„Nowy schemat leczenia gruźlicy lekoopornej, który uznaje się za przełomowy, ma dużo mniej skutków ubocznych, a pacjenci mogą być leczeni w domu” – mówi Joanna Ładomirska, koordynatorka medyczna Lekarzy bez Granic w Polsce

Gruźlica lekooporna pozostaje poważnym światowym problemem zdrowotnym z wysoką śmiertelnością. Nowy schemat leczenia opracowany na podstawie badań Lekarzy bez Granic zmienia 24-miesięczne leczenie w warunkach szpitalnych na 6-miesięczne leczenie ambulatoryjne. Obecnie jest on testowany w ramach pilotażowego programu ambulatoryjnego leczenia gruźlicy lekoopornej w Polsce. – Dzięki temu, że pacjent bardzo szybko przestaje zarażać, może być leczony w domu. Przebywa w swoim otoczeniu, prowadzi życie rodzinne i zawodowe, co ma olbrzymi wpływ na proces zdrowienia – tłumaczy Joanna Ładomirska, koordynatorka medyczna Lekarzy bez Granic w Polsce.

Ewa Podsiadły-Natorska: Wiele osób uważa, że gruźlica jest chorobą dawną, tymczasem jak podaje WHO, w 2021 roku zmarło na nią 1,6 mln osób na świecie, co czyni gruźlicę najbardziej śmiertelną chorobą zakaźną na świecie.

Joanna Ładomirska: Gruźlica nie zniknęła. To jedna z najstarszych chorób zakaźnych w dziejach ludzkości, która wciąż zbiera śmiertelne żniwo. Jak podają eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), prątkiem gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis – zakażona jest ok. 1/4 światowej populacji. Nie oznacza to, że tylu mamy chorych; szacuje się, że wśród zakażonych gruźlica rozwinie się u 5–10 proc. osób. Choroba jest obecna głównie poza Europą, choć w Europie, w tym Polsce, również występuje. Każdego roku na świecie stwierdza się ponad 10 mln nowych przypadków zakażenia prątkiem gruźlicy, z czego ok. 1,6 mln osób umiera.

Jak się zarażamy?

Prątek gruźlicy to bakteria, która przenosi się drogą kropelkową. Podobnie jest z koronawirusem. Bakteria musi drogą wziewną dostać się do płuc. Gruźlicą nie zarazimy się, korzystając z tych samych sztućców, co osoba choroba. Nie można się też zarazić poprzez kontakt ze śliną.

Od czego zależy, czy osoba mająca kontakt z tą bakterią zachoruje?

Odpowiada za to nasz system obronny. Osoba niedożywiona, zarażona wirusem HIV, przewlekle chora np. na cukrzycę czy nowotwór w trakcie leczenia onkologicznego – ma obniżoną odporność. Jeśli zarazi się prątkiem gruźlicy, może u niej rozwinąć się pełna postać choroby. Przez wiele lat mieszkałam w Indiach. Kiedy byłam małym dzieckiem, mój tata zachorował na gruźlicę, więc na pewno mam w sobie tę bakterię, ale nigdy nie zachorowałam. Jak już wspomniałam, prawdopodobieństwo, że choroba się rozwinie, wynosi 5–10 proc. w zależności od odporności.

Joanna Ładomirska / archiwum prywatne

Nowy schemat leczenia dotyczy gruźlicy lekoopornej. Czym jest lekooporność?

Gruźlica od wielu lat leczona jest czterema podstawowymi antybiotykami. Ta postać choroby nazywana jest gruźlicą lekowrażliwą. Oznacza to, że działa na nią standardowy schemat leczenia. Natomiast gruźlica lekooporna to wariant oporny na antybiotyki – szczególnie na dwa najpopularniejsze z nich. Leczenie gruźlicy lekoopornej jest długotrwałe oraz trudne.

Jak często występuje ta postać gruźlicy?

Zależy od kraju. W skali świata to ok. pół miliona nowych przypadków gruźlicy rocznie. W Polsce – przed pandemią koronawirusa – diagnozowano ok. 5 tys. nowych przypadków gruźlicy w ciągu roku, z czego 1 proc. to była właśnie gruźlica lekooporna. Celowo wspominam o pandemii, bo COVID-19 sprawił, że wykrywalność gruźlicy oraz innych chorób zakaźnych bardzo spadła. Dla porównania: w Ukrainie jest ok. 20 tys. nowych przypadków gruźlicy rocznie, wśród których 30 proc., czyli ok. 7 tys., to gruźlica lekooporna.

Jaki był do tej pory schemat leczenia gruźlicy lekoopornej w Polsce?

Gruźlica lekooporna dotychczas była u nas leczona tradycyjnie – mieszankami różnych antybiotyków. Do tego dochodziły inne leki, które trzeba było podawać w zastrzykach. Takie leczenie trwało minimum dwa lata! W sumie pacjenci musieli przyjmować mieszankę nawet 20 tabletek dziennie. To były leki starszej generacji, które wywoływały liczne skutki uboczne, z głuchotą i psychozą włącznie. Tradycyjne leczenie było długie, uciążliwe i żmudne. Nowy lek na gruźlicę lekooporną, bedakilina, pojawił się ok. 10 lat temu, natomiast najnowszy lek – pretomanid, jest dostępny od 2019 roku. Od 1 września 2022 roku pacjenci w Polsce terapie bedakiliną i pretomanidem mają refundowane.

Na czym polega nowy schemat leczenia gruźlicy lekoopornej, który uznaje się za przełomowy?

Zamienia on prawie dwuletnią hospitalizację na sześciomiesięczne leczenie ambulatoryjne. Podaje się w nim mieszankę czterech antybiotyków. Ten schemat ma dużo mniej skutków ubocznych. Nie podaje się zastrzyków, a pacjenci mogą być leczeni w domu.

fot. Atul Loke, Lekarze bez Granic

Wcześniejszy schemat leczenia wiązał się z wielomiesięczną hospitalizacją?

Tak, pacjent w tym czasie musiał przebywać w szpitalu. Wcześniej pracowałam nad gruźlicą przy dużym projekcie Lekarzy bez Granic w Indiach. Gdy przyjechałam do Polski i zobaczyłam, że niektórzy pacjenci nawet przez dwa lata są zamknięci w szpitalu, to był dla mnie szok. W niektórych miejscach pacjenci nawet nie wychodzili ze swoich pokojów! Przecież to jak więzienie.

Co wiemy o skuteczności nowego schematu leczenia?

Skuteczność poprzedniego schematu leczenia gruźlicy lekoopornej wynosiła między 50 a 60 proc. Natomiast nowy schemat ma skuteczność na poziomie 80–90 proc. Zatem nie dość, że pacjenci leczeni są krócej, a terapia ma mniej skutków ubocznych, to efektywność leczenia jest dużo większa. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że nowy schemat leczenia zmienia jakość życia pacjentów. Dzięki temu, że pacjent bardzo szybko przestaje zarażać, może być leczony w domu. Przebywa w swoim otoczeniu, prowadzi życie rodzinne i zawodowe – bo taka osoba, jeśli nie jest ciężko chora i nie prątkuje, może pracować. Innymi słowy: może żyć jak każdy z nas, co ma olbrzymi wpływ na proces zdrowienia.

Przełom w leczeniu gruźlicy lekoopornej to efekt badań klinicznych Lekarzy bez Granic?

Zgadza się. Były to pierwsze badania kliniczne nad gruźlicą Lekarzy bez Granic. Jak wspomniałyśmy na początku, według wielu osób gruźlica to choroba zapomniana, już nieistniejąca, dlatego badań nad nowymi lekami jest bardzo mało. Po prostu nie opłaca się ich prowadzić ani tworzyć nowych leków, bo to nie jest choroba, na której – powiem wprost – można dużo zarobić. Bedakilina to był pierwszy nowy lek na gruźlicę wprowadzony po pięćdziesięciu latach! Teraz mamy też pretomanid. Jako Lekarze bez Granic, we współpracy z różnymi uniwersytetami, prowadziliśmy badania kliniczne, które trwały kilka lat. Dzięki ich wynikom Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła nowy schemat jako najnowszą rekomendację leczenia gruźlicy lekoopornej. Ta rekomendacja obowiązuje od grudnia zeszłego roku.

Polscy pacjenci już są leczeni w ten sposób?

Tak, w lipcu 2023 pilotażowym programem ambulatoryjnego leczenia gruźlicy lekoopornej w Polsce zostało objętych kilku polskich pacjentów. Bo bardzo ważne jest to, że jeśli już rozpoczęło się leczenie gruźlicy, to nie można zmienić schematu leczenia, więc to muszą być nowe przypadki zachorowań. Gdy wybuchła wojna w Ukrainie i wiedzieliśmy, że wśród uchodźców na pewno są osoby, które będą potrzebowały kontynuacji leczenia gruźlicy w Polsce, przyśpieszyliśmy nasze działania, zwłaszcza że zorientowaliśmy się, że leczenie gruźlicy lekoopornej, które było już dostępne w Ukrainie, nie zostało jeszcze wprowadzone w naszym kraju. Już od zeszłego roku dostępne jest leczenie ambulatoryjne bazujące na tym samym schemacie co w Ukrainie, ale najnowszy schemat z pretomanidem, o którym teraz rozmawiamy, został wprowadzony w lipcu. Wszystko to było możliwe dzięki donacji leków od WHO i Lekarzy Bez Granic w zeszłym i teraźniejszym roku.

Nowy schemat leczenia gruźlicy lekoopornej ma szansę stać się standardem w Polsce?

Chciałabym bardzo.

A od czego to zależy?

Od wytycznych krajowych. Przygotowuje je grupa powołana przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc. Wytyczne powinny opierać się na wytycznych WHO, a zatwierdza je minister zdrowia. Jestem pełna dobrych myśli, że wkrótce będzie to w Polsce standardowy schemat leczenia. Nad projektem czuwa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Co zrobić, żeby skończyć z gruźlicą na świecie? Czy to realne?

Jest to całkiem realne. Najważniejszy jest dostęp do najnowszych leków oraz najnowszej diagnostyki. To musi mieć miejsce we wszystkich krajach świata. Dotychczasowy schemat leczenia gruźlicy lekoopornej powodował, że pacjenci często leczenie przerywali, uciekali przed nim. Nie chcieli być zamknięci w szpitalu ani męczyć się ze skutkami ubocznymi. A nikogo nie można zmusić do leczenia. Dlatego bardzo ważną kwestią jest innowacja. Potrzebujemy jeszcze lepszych leków i jeszcze lepszej diagnostyki. Nawet jeśli obecny schemat leczenia jest rewolucją, to marzy mi się leczenie, które trwałoby dwa tygodnie.

To mogłoby się wydarzyć?

Tak! Już samo diagnozowanie gruźlicy nie powinno być tak skomplikowane, jak teraz. Standardowa metoda diagnostyczna, która polega na analizie plwocin pod mikroskopem, ma prawie 140 lat. Testowanie pod mikroskopem nie dość, że zajmuje dużo czasu, to jeszcze nie pozwala stwierdzić, czy mamy do czynienia z wariantem gruźlicy lekoopornej, czy nie. Istnieją już testy molekularne, dzięki którym wyniki otrzymuje się od razu i wiadomo, z którym wariantem gruźlicy mamy styczność, ale cały czas bazują one na plwocinach, które nie zawsze jest łatwo uzyskać, szczególnie u dzieci. Dlaczego nie możemy mieć takich testów jak na COVID-19, żeby można było błyskawicznie sprawdzić, czy jest się zakażonym? Są szybkie testy ciążowe z moczu oraz testy z kropli krwi – potrzebujemy takich na gruźlicę.

Czemu nie są powszechnie stosowane?

Bo są drogie. Marzy mi się, żeby po błyskawicznej diagnozie pacjent przez dwa tygodnie przyjmował tabletki na gruźlicę, po czym – już zdrowy – wracał do normalnego funkcjonowania. Ale kraje muszą chcieć inwestować w nowe badania, leki nowej generacji powinny być dostępne dla wszystkich, a leczenie powinno obejmować pacjenta całościowo, również pod kątem wsparcia, które powinno wychodzić poza samo przyjmowanie leków.

Mówimy o holistycznym leczeniu gruźlicy?

Zdecydowanie. Pacjent chory na gruźlicę – tak jak na każdą inną chorobę przewlekłą – powinien dobrze się odżywiać i być zadbany pod kątem zdrowia psychicznego. Pamiętajmy, że pacjent pozostaje głównym aktorem swojego leczenia. Musi dokładnie wiedzieć, na co jest chory i na czym jego choroba polega, jakie leki dostaje oraz jakie mogą być ich skutki uboczne. To bardzo ważne, bo w gruźlicy leki należy przyjmować codziennie. Jeśli pacjent przerwie terapię, to lekooporność może być u niego jeszcze większa.

Joanna Ładomirska – w latach 80. XX wieku wyjechała z rodzicami do Brukseli, gdzie skończyła studia pielęgniarskie. Przez blisko 15 lat pracowała z Lekarzami bez Granic w najdalszych zakątkach świata. W Indiach, Peru, Indonezji i w wielu krajach afrykańskich leczyła ludzi i koordynowała projekty medyczne. Ukończyła również studia z bioetyki, zajmując się dostępem do leków. Wykładała na uniwersytecie i doradzała w sektorze prywatnym w procesach transformacji i innowacji. Wojna w Ukrainie sprawiła, że wróciła do pracy z Lekarzami bez Granic – jako koordynatorka medyczna na Węgrzech, w Ukrainie i w Polsce.