Kojarzy się z horrorem, choć jest bezpieczna i efektywna. O terapii elektrowstrząsami mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

– Można to porównać np. do resetu jakiegoś urządzenia, by wymusić uporządkowanie danych – w tym wypadku nadmierną aktywność ośrodków mózgu się wycisza, niewystarczającą wzmacnia, ale do końca nie wiemy, dlaczego tak się dzieje – mówi o terapii elektrowstrząsami psychiatra prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska, kierowniczka Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Terapia elektrowstrząsami stosowana jest w psychiatrii od końca lat 30. XX wieku. Choć skuteczna, wizja silnego napadu drgawek wywoływała u pacjentów ogromny lęk. Przerażające obrazy utrwalała literatura i film, przede wszystkim książka Kena Keseya „Lot nad kukułczym gniazdem” z 1962 i nakręcony na jej podstawie w 1975 r. film Miloša Formana z Jackiem Nicholsonem w roli pacjenta karanego elektrowstrząsami za niesubordynację w domu dla osób psychicznie chorych. I choć medycyna zrobiła ogromny krok naprzód i wspomniane zabiegi nie powinny już budzić lęku, wielu osobom nadal kojarzą się z horrorem. Zupełnie niesłusznie.

Dorota Zabrodzka: Czy na skutek złej sławy, jaką miały elektrowstrząsy, terapii tej na jakiś czas zaprzestano?

Prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska: Nie, była cały czas stosowana ze względu na swoją skuteczność, aczkolwiek po włączeniu już pod koniec lat 50. współpracy anestezjologicznej, polegającej na wprowadzaniu pacjenta w sen na czas zabiegu, ponownie odzyskała swoje dobre imię i miejsce w szeregu standardów leczenia psychiatrycznego. Co więcej, wciąż pozostaje bardziej efektywną formą terapii niż podawanie leków. Nazwa jest tradycyjna, myląca i źle się kojarząca – powinniśmy mówić stymulacja elektryczna.

Gdyby nie współpraca z anestezjologiem, nieprzyjemnych doznań chyba nie udałoby się uniknąć?

Podobnie jak przy wielu innych zabiegach medycznych. Teoretycznie przy wycinaniu np. wyrostka robaczkowego wystarczyłby sam chirurg, aby operacja była udana. Ale czy pacjent da temu radę? Nie, zabieg wymaga znieczulenia. Podobnie jest z elektrowstrząsami. Wymagają sedacji, a także zwiotczenia mięśni pacjenta, by nie doszło obwodowo do dużego napadu drgawkowego.

Co dzieje się w organizmie leczonego w ten sposób pacjenta? Czy znamy mechanizm działania tej terapii?

W wyniku zabiegu dochodzi do przywrócenia równowagi elektrobiochemicznej w mózgu, co można porównać np. do resetu jakiegoś urządzenia, by wymusić uporządkowanie danych – w tym wypadku nadmierną aktywność ośrodków mózgu się wycisza, niewystarczającą wzmacnia, ale do końca nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Istnieje wiele teorii, prowadzonych jest wiele badań, ale nic nie jest do końca wyjaśnione. Badania wskazują również na zwiększenie neurogenezy, synaptogenezy pod wpływem elektrowstrząsów, czyli tworzenia nowych połączeń. Można powiedzieć, że stymulacja elektryczna zwiększa plastyczność mózgu, co jest bardzo pożądane w każdym wieku.

Choć mechanizm nie jest do końca poznany, wiadomo przecież, w jakich przypadkach terapia elektrowstrząsami jest skuteczna.

Tak. Najczęściej są to ciężkie epizody depresyjne albo umiarkowanego nasilenia, ale oporne zarówno na psycho- jak i farmakoterapię, ze specyficznymi objawami, np. odmawianiem przyjmowania posiłków, płynów, z wycofaniem się z kontaktu z otoczeniem, z objawami psychotycznymi, urojeniami na temat własnej grzeszności, poczuciem winy. Oczywiście z tej terapii skorzystają także chorzy na depresję, u których leki wywołują groźne objawy niepożądane.

Drugie podstawowe wskazanie do elektrowstrząsów to katatonia, czyli postać schizofrenii doprowadzająca pacjenta do stanu, w którym przestaje on się ruszać, odzywać, przyjmować pokarmy. Czasem terapię tę stosujemy też w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym (popularnie zwanym chorobą afektywną dwubiegunową lub depresyjno-maniakalną). Wiemy, że zabiegi byłyby także skuteczne u osób z mniej nasilonymi objawami, ale zgodnie z obowiązującymi standardami leki są pierwszym wyborem.

Działanie elektrowstrząsów jest paradoksalnie bezpieczniejsze, bo dotyczy jedynie mózgu – leki działają na cały organizm, mogą na jedno pomagać, na inne szkodzić. Zabieg polegający na stymulacji elektrycznej mózgu może poza tym spowodować, że zacznie on produkować własne neuroprzekaźniki i nie będziemy musieli dostarczać ich z zewnątrz. Choć oczywiście nie jestem przeciwna farmakoterapii. Dobierając leki, bazujemy przede wszystkim na empirycznym doświadczeniu klinicznym. Nie mamy jeszcze możliwości badania procesów biochemicznych u danego pacjenta i spersonalizowanego dopasowania terapii, ale badania nad tą możliwością trwają.

Myślę, że osoby obawiające się tej terapii byłyby spokojniejsze, wiedząc jak ona przebiega.

Chętnie to opiszę. Najpierw musimy sprawdzić, czy pacjent jest na tyle zdrowy fizycznie, by mógł być poddany elektrowstrząsom. Robimy rezonans magnetyczny lub tomografię mózgu, aby sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań w postaci świeżego krwawienia, czy guzów mózgu. Konieczne są też konsultacje: okulistyczna, internistyczna i neurologiczna oraz oczywiście anestezjologiczna. Czasami, żeby zabieg się udał, musimy sprawić, by mózg łatwiej poddał się stymulacji. Wprowadzamy wtedy deprywację snu, czyli pozwalamy pacjentowi zasnąć jedynie na 1-2 godziny w nocy. Zmęczony mózg po bezsennej nocy jest bardziej podatny na stymulację, a tym samym na udany zabieg.

Przed samym zabiegiem usypiamy pacjenta, podłączamy go do aparatury monitorującej ciśnienie, akcję serca, zapis EEG. W ustach umieszczamy wkładkę zabezpieczającą przed przygryzieniem języka. Po otrzymaniu narkozy i leków zwiotczających wykonujemy zabieg. Stymulujemy króciutkimi impulsami elektrycznymi o natężeniu 800 miliamperów i częstotliwości 65-75 Hz jedynie przez 2-3 sekundy.

Wywołana stymulacją czynność napadowa nie objawia się obwodowo silnymi drgawkami, jakich doświadcza osoba chorująca na padaczkę. Jest obserwowana jedynie w zapisie EEG rejestrującym czynność mózgu oraz na przedramieniu „odizolowanym” opaską ciśnieniomierza i powinna trwać średnio 20-30 sekund. Następnie pacjent jest wybudzany i jeśli dobrze się czuje, przewozimy go na oddział. Cała procedura od opuszczenia oddziału do powrotu trwa ok. 40-50 minut. W naszym ośrodku wykonujemy zabiegi o 8 rano – o 9.30 pacjenci z reguły czują się na tyle dobrze, że sami przychodzą do gabinetu lekarskiego na rozmowę lub biorą udział w wizycie lekarskiej.

Jak opisują swoje wrażenia po zabiegu?

Nikt nie pamięta samego zabiegu, ani nawet towarzyszących mu okoliczności, sam zabieg powoduje bowiem często przemijające pogorszenie pamięci świeżej. Nieprawdą jest jednak, że istnieje obawa całkowitej utraty pamięci. Sprawność ta szybko wraca. Czasem pacjent jest bardziej senny, czuje zmęczenie, pojawia się ból głowy o niezbyt dużym nasileniu, ale też nie zawsze.

W Polsce zabiegi takie wykonywane są wyłącznie w szpitalu, w innych krajach, np. w USA, także ambulatoryjnie. Czy nie byłoby to dobre rozwiązanie, także ze względów finansowych?

W USA inaczej wyglądają procedury medyczne, inne jest finansowanie służby zdrowia. Uważam, że pacjenci w ciężkim stanie psychicznym – w katatonii czy ciężkiej depresji – wymagają całodobowej opieki wykwalifikowanego personelu. W Polsce istnieje 18 ośrodków wykonujących zabiegi elektrowstrząsami. Jest to liczba wystarczająca, by zaspokoić potrzeby wszystkich wymagających takiej terapii. Ważne jest, żeby zabiegi były robione na dobrym sprzęcie, przez doświadczonych psychiatrów i anestezjologów. Na Zachodzie elektrowstrząsami leczy się także zaburzenia osobowości czy zachowania – te, bardziej „miękkie” wskazania umożliwiają pomoc ambulatoryjną.

Rozumiem, że pacjent musi podpisać zgodę na taki zabieg. Jak ją uzyskać, kiedy praktycznie nie ma z nim kontaktu?

Pacjent musi wyrazić odrębną zgodę na zabiegi. Jeśli nie jest w stanie, jako szpital, który opiekuje się pacjentem i decyduje się na taką terapię, występujemy do Sądu Opiekuńczego o zgodę na tę procedurę. Tym bardziej, że wymagana jest przez NFZ w związku z refundacją. Nie wystarczy wtedy zgoda na przyjęcie na oddział psychiatryczny. Sąd rozpatruje nasz wniosek i wyraża zgodę lub nie w imieniu chorego.

Ilu zabiegów potrzeba, by zauważyć u pacjenta poprawę? Jak długo ona trwa?

Wykonujemy serię od minimum 6-8 do 12-15 zabiegów – po jednym rzadko widać efekty, po kilku już tak, ale kontynuujemy terapię. Zabiegi można wykonywać 2-3 razy w tygodniu. Jak długo pacjent czuje się lepiej? To sprawa bardzo indywidualna, trudna do przewidzenia. Zdarza się, że uzyskujemy efekt bardzo dobry, ale krótkotrwały. Sprawa z terapią ma się podobnie jak z depresją – nie ma tutaj reguł.

Czy terapię elektrowstrząsami łączy się zwykle z farmakoterapią?

Tak. Osoba z nasilonymi objawami choroby zawsze otrzymuje leki. Mamy ich dziś bardzo wiele do dyspozycji. Mechanizmy ich działania są różne, więc z reguły udaje się dobrać takie, które mają szanse pomóc przy minimalnych objawach ubocznych. Czasem stosuje się kilka leków i elektrowstrząsy dla wzmocnienia efektów leczniczych.

Szpitale mają dziś kłopoty ze sprzętem, psychiatria uważana jest za jedną z najbardziej niedoinwestowanych dziedzin medycyny. Czy sprzęt do elektrowstrząsów jest przynajmniej nowoczesny?

W naszym ośrodku – tak. Ale problemy finansowe nie są nam obce, bowiem wycena zabiegu przez NFZ nie pokrywa w pełni ani amortyzacji sprzętu, ani koniecznych czasem napraw, ani leków, które stosuje się w trakcie zabiegu, ani też wynagrodzenia specjalistów i kosztów konsultacji.

Terapia elektrowstrząsami wykorzystuje do pomocy pacjentom wiedzę z fizyki, farmakoterapia – z chemii. W którą stronę zmierza współczesna psychiatria?

Takie metody neuromodulacji jak elektrowstrząsy, czyli stymulacja elektryczna, a także przezczaszkowa stymulacja magnetyczna rTMS (skuteczna np. w depresji oraz nerwicy natręctw), wykorzystują działania fizykalne w celu pobudzenia procesów biochemicznych w mózgu. Obu tych nauk nie da się w medycynie rozdzielić.

Prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska, specjalista psychiatra, członkini zarządu Europejskiego Towarzystwa Medycyny Psychosomatycznej (EAPM) oraz Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Kieruje Katedrą i Kliniką Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Wiceprezeska i członkini zarządu Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, lekarka o ponad 20-letnim doświadczeniu, wieloletnia konsultantka psychiatra uniwersyteckich szpitali klinicznych i Dolnośląskiego Centrum Onkologii, współzałożycielka Centrum Spotkań na Ciepłej dla osób z otępieniem i ich opiekunów. W swojej pracy klinicznej i naukowej prof. Rymaszewska zajmuje się zaburzeniami emocjonalnymi, psychotycznymi, otępieniem i innymi problemami wieku podeszłego, ich leczeniem biologicznym, ale także oddziaływaniami pozafarmakologicznymi.