„Brak narządów do przeszczepu wynika głównie z wymogu stwierdzenia śmierci według kryteriów neurologicznych, nie z tego, że społeczeństwo jest niechętne pomaganiu” – mówi prof. Maciej Kosieradzki

Zastanawiasz się, czy po śmierci oddać swoje narządy do transplantacji, ale masz pewne wątpliwości? A może nie wiesz, w jaki sposób – i czy w ogóle musisz – wyrazić swoją ku temu wolę? Czy musisz mieć specjalną kartę? W jaki sposób stwierdza się śmierć mózgu u potencjalnego dawcy? Czy prawdziwe są stereotypy o nielegalnym sprzedawaniu narządów? Na te i wiele innych pytań odpowiada prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki.

Anna Sierant: Czy osoba, która chciałaby oddać narządy po śmierci, musi wyrobić sobie specjalną kartę i właśnie w ten sposób wyrazić wolę oddania swoich organów innej osobie?

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki: Polskie prawo mówi jasno – obowiązuje zgoda domniemana, co oznacza, że żadna karta nie jest i nie była potrzebna. Jeżeli nie zaprotestowałem w ciągu życia i jasno nie zadeklarowałem: „Nie zamierzam, nie chcę być dawcą”, przyjmuje się, że tym dawcą zostać mogę. Ta karta, na której dana osoba wyraża wolę oddania narządów, może być jednak ważna z innego powodu – na jej odwrocie widnieje: „Porozmawiaj z rodziną o swojej decyzji”. Choć więc nie jest to dokument prawnie wiążący, podkreśla, że warto poinformować rodzinę, jaka jest moja wola dotycząca tego, co ma się stać z moimi narządami po śmierci. To ogromnie ułatwia bliskim zaakceptowanie, gdy deklaracja staje się rzeczywistością. Poza tym nikt po śmierci nie będzie dyskutował z wolą zmarłego, to już rodzaj przyjętej w Polsce tradycji, uświęconej wiary w to, że wolę zmarłego po prostu się wykonuje.

Podsumowując, można poprosić o taką kartę Poltransplant, a nawet organizacje pacjenckie chorych dializowanych i po przeszczepie, można ją wykonać samodzielnie, ale wyrażenie zgody w ten sposób nie jest potrzebne, skoro istnieje zgoda domniemana.

Posiadanie takiej karty przyspiesza proces, jaki wiąże się z przeszczepieniem narządów od zmarłego dawcy?

Może ułatwić pracę anestezjologowi czy koordynatorowi transplantacyjnemu, którzy rozmawiają z rodziną zmarłego w szpitalu. Taka zgoda wyrażona jeszcze za życia pomaga przede wszystkim rodzinie zaakceptować to, co ma nastąpić.

Wspomniał pan o deklaracji sprzeciwu – jak ten sprzeciw wygląda, jeśli ktoś zdecydowanie nie chce oddać swoich narządów po śmierci?

Można to zrobić w postaci pisemnego oświadczenia, opatrzonego własnoręcznym podpisem, lub oświadczenia ustnego, jeśli chory nie jest w stanie pisać, złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków i przez nich pisemnie potwierdzonego. Nie jest potrzebny udział notariusza, wystarczy, że napiszę: „Ja, Maciej Kosieradzki, w przypadku mojej śmierci nie wyrażam zgody na pobranie narządów”. Najlepiej zgłosić taki dokument do Centralnego Rejestru Sprzeciwów – na stronie www.poltransplant.pl można znaleźć jego adres, a także ściągnąć stamtąd wzór potrzebnej deklaracji, potem wystarczy ją wydrukować, wypełnić, podpisać i wysłać.

Tego samego dnia, gdy dokument trafi do Centralnego Rejestru Sprzeciwów, zostanie zarejestrowany i nikt od takiego człowieka narządów nie pobierze. Prawdopodobnie w następnej formie ustawy transplantacyjnej, jeśli dojdzie do jej nowelizacji, będzie to jedyna możliwa forma sprzeciwu – ten, kto się nie zgłosi do Centralnego Rejestru Sprzeciwów, z automatu będzie dawcą. Rzecz nie dotyczy dzieci, bo w ich imieniu zgodę wyrażają rodzice.

Czy rodzina może podważyć wolę zmarłego?

To bardziej pytanie do psychologów niż do mnie, ale pamiętajmy, że sytuacja straty, bo nawet jeszcze nie żałoby, głębokiego kryzysu spowodowanego śmiercią najbliższej osoby powoduje, że trudno oczekiwać od osób, które tego doświadczają, że zachowają się zupełnie racjonalnie. Zawsze trzeba dać im chwilę, by przyjęli, czy podjęli próbę przyjęcia do wiadomości, że ich bliski umarł, a potem dopiero rozpocząć rozmowę o tym, co dalej. Decyzja o pobraniu narządów musi być podjęta bardzo szybko – w ciągu kilku godzin, ale można powiedzieć, że cały proces przygotowania do niej trwa często dłużej – kilkanaście godzin, a czasem i kilka dni. Ta rodzina zazwyczaj przecież wie, że ich najbliższy umiera lub jest w bardzo ciężkim stanie, np. po wypadku komunikacyjnym, udarze, zatrzymaniu krążenia czy próbie samobójczej. Tak, dojechał żywy do szpitala, ale cały czas można się spodziewać najgorszego.

W takich sytuacjach bardzo dużo się dzieje – chory trafia na OIOM, przez wiele godzin, czasem kilka dni nie ma ze strony jego organizmu żadnej odpowiedzi, reakcji, poprawy. Dlatego bardzo ważne jest, by lekarze na bieżąco, okresowo, informowali rodzinę, jak wygląda sytuacja, że nic się nie zmienia na lepsze, a najgorsze może nadejść. W pewnym momencie trzeba też powiedzieć, że nie widzimy oznak życia i zamierzamy podjąć próby diagnostyczne, mające na celu stwierdzenie śmierci według kryteriów neurologicznych, czyli tzw. śmierci mózgu. Gdy pierwsza próba daje wynik niekorzystny, rodzina znów jest informowana, a po niej następuje jeszcze próba druga. Gdy i ona potwierdzi śmierć pacjenta, zostaje podpisany protokół śmierci – i od tej pory mamy oficjalnie do czynienia ze zwłokami.

Podkreślam, że warunkiem koniecznym do tego, by proces ten okazał się dla rodziny możliwie jak najmniej traumatyczny, jest rozmowa – nie exposé wygłoszone przez lekarza, a właśnie komunikowanie się z rodziną pacjenta.

W Polsce pobiera się narządy od osób, u których nastąpił zgon „w mechanizmie śmierci mózgu”, wspomniał pan również o „stwierdzeniu śmierci mózgu według kryteriów neurologicznych”. Co to oznacza? Wśród komentarzy w internecie na temat przeszczepienia narządów widać, że niewielka, ale jednak pewna część osób nadal obawia się, że ktoś może chcieć pobrać narządy od ich bliskiego, który mógłby żyć…

To zdecydowanie nie jest możliwe. Śmierć jest oczywiście tylko jedna, ale istnieją różne kryteria jej rozpoznania. Pierwsze z nich to krążeniowo-oddechowe, które znamy od tysięcy lat – gdy serce danej osoby nie bije i jednocześnie ona nie oddycha, stwierdzamy, że nie żyje.

Kryteria neurologiczne, o których mowa w przypadku przeszczepień, to zdecydowanie nowszy i pewniejszy sposób – stosujemy je od 1968 roku. Co ważne, minister zdrowia wymaga, by właśnie to kryterium, a nie kryterium krążeniowo-oddechowe, zostało zastosowane w przypadku stwierdzenia zgonu potencjalnego dawcy narządów w mechanizmie zatrzymania krążenia. W przypadkach innych niż transplantacja nie jest to konieczne. To bardzo solidna diagnostyka – sprawdzany jest m.in. brak (lub obecność) napędu oddechowego, reakcje źrenic, reakcje rogówkowe, reakcje kaszlowe, odruch wymiotny. Dzisiejsze techniki diagnostyczne są bardzo solidne, a podejmowane próby są zgodne z rozporządzeniem ministra zdrowia, nie ma więc miejsca na wątpliwości, czy doszło do śmierci mózgu. W Polsce nigdy się nie zdarzyło, że ktoś z formalnie, zgodnie z obowiązującym prawem i procedurami, rozpoznaną śmiercią mózgu zaczął oddychać po tym, jak odłączono go od respiratora.

Czy jakieś choroby lub wiek wykluczają możliwość oddania narządów?

Wiek nie stanowi czynnika wykluczającego – jeśli narządy mają się dobrze, to możemy je pobrać nawet od osiemdziesięcio- czy dziewięćdziesięciolatka. Co do chorób – to zależy od konkretnego przypadku. Jeśli ktoś miał wieloletnią cukrzycę, która doprowadziła do uszkodzenia nerek, miażdżycy w sercu i stłuszczenia wątroby – raczej żadnego organu od niego nie pobierzemy. Ale w przypadku nadciśnienia, gdy uszkodzone są nerki, a wątroba nie – można ją pobrać. Tak naprawdę istnieje niewiele przeciwwskazań do donacji, rzadko się zdarza dawca, od którego nie można pobrać żadnego narządu. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są jedynie czynna choroba nowotworowa z dużym ryzykiem rozsiewu oraz niekontrolowane zakażenia bakteryjne, grzybicze czy wirusowe.

Istnieje ryzyko, że narządy pobrane od zmarłej osoby zostaną nielegalnie sprzedane?

Handel narządami w Polsce istnieje w filmach fabularnych, ale nie w rzeczywistości, to przekonanie można włożyć między bajki. Co więcej, nawet dodanie ogłoszenia „sprzedam nerkę” jest karane, podobnie jak informowanie o tym, że „kupię nerkę”.

Wyobraźmy sobie jednak, że jakimś cudem ktoś w garażu np. w Poznaniu (jeden z tamtejszych radnych bowiem miał pewne podejrzenia) chce tę nerkę pobrać i udało mu się zebrać niezbędny do tego zespół – anestezjolog, chirurg, a najlepiej dwóch, i instrumentariuszka to minimum. Powiedzmy, że samo pobranie nerki się uda – wtedy do akcji wkracza kolejna osoba, technik laborant, który musi wykonać badanie typowania tkankowego, potrzebne, by stwierdzić, czy nerka się przyjmie. I tu potrzebne są kolejne narzędzia – urządzenia, odczynniki.

Co więcej, biorca musi gdzieś otrzymywać immunosupresję, a że osoby tuż po przeszczepie to bardzo wąska grupa chorych, to podejrzenia wzbudzi każda dodatkowa recepta. NFZ lub Ministerstwo Zdrowia w dobie cyfryzacji z łatwością stwierdzi, że ktoś chce kupić jeden z tych 2-3 leków immunosupresyjnych. Ktoś musi też nadzorować stan zdrowia takiego chorego, kontrolować i monitorować funkcję przeszczepionych narządów. Gdy trafi do poradni lub oddziału transplantacyjnego, jednym z pierwszych pytań będzie, dlaczego chorego nie ma w rejestrach transplantacyjnych. A do transplantologa trafi z pewnością, gdyż chorego z przeszczepionym narządem żaden chirurg poza ośrodkiem transplantacyjnym nie będzie chciał operować nawet z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, czy leczyć z powodu zapalenia płuc. Oczywiście ludzie podróżują i może się zdarzyć tak, że ktoś, kto mieszka np. w Belgii, ale jest ubezpieczony w Polsce, będzie chciał tu wykupić receptę. To też nie stanowi problemu, bo wszystkie cywilizowane kraje prowadzą odpowiednie rejestry i potrafimy szybko dojść, skąd pochodzi jego nerka czy serce.

Owszem, mamy w Polsce siedem osób z przeszczepionymi narządami, których dawców nie możemy zidentyfikować – wszyscy ci chorzy nie pochodzą jednak z naszego kraju – mają pozwolenie na pobyt, ale ich ojczyznami są kraje egzotyczne, choć biedniejsze, jak Wietnam. Żyje również pacjent – Polak, który ma przeszczepioną nerkę od żywego dawcy, od którego ją kupił, ale do przeszczepu doszło w Kosowie. Zgłoszono ten fakt odpowiednim organom, jednak okazało się, że w tamtym czasie takie postępowanie było w Kosowie legalne, nie stało się to na terenie Polski, więc i nie można osób w to zaangażowanych ścigać.

Jako środowisko transplantacyjne jesteśmy głęboko przeciwni podobnym praktykom – dawcy najczęściej pochodzą z Bangladeszu, Filipin, Indii i choć biorca płaci za przeszczepienie narządu ponad 100 tysięcy dolarów, to do osoby swój organ oddającej trafia średnio około 1000 dolarów. To nie jest kwota, dla której łatwo się skusić. Warto jednak tu zauważyć, że pobieranie i przeszczepianie narządów w sposób legalny i zgodny z procedurą od dawców żywych jest bezpieczne i skuteczne. Sam w podobnej sytuacji nie wahałbym się ani chwili.

Od żywych dawców pobiera się nie tylko nerki, ale i fragmenty wątroby.

Tak, choć w rzadkich przypadkach, najczęściej znów od rodzica dla dziecka – bezpiecznie można pobrać tylko niedużą część miąższu wątroby. Dawca w takich przypadkach musi być dużo większy od biorcy, np. gdy mąż jest potężnie zbudowany, a żona drobna, to również jest możliwe, ale w przypadku przeciętnych różnic w budowie między kobietami a mężczyznami byłby z tym problem. Można też próbować pobrać fragmenty wątroby od dwóch dawców dla jednego biorcy, ale jest to znacznie bardziej skomplikowane – pojawia się większe ryzyko kłopotów immunologicznych, technicznie jest to też trudne do zorganizowania, dlatego w Polsce jeszcze tego nie robiliśmy. Pobrania od rodzica dla dziecka odbywają się w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby w szpitalu na Banacha w Warszawie, a przeszczepy wykonuje się również na Banacha i w Centrum Zdrowia Dziecka.

Czy w Polsce brakuje narządów do przeszczepienia? Czy w ciągu wszystkich lat pana pracy zauważył pan, że ludzie coraz rzadziej nie chcą tych narządów oddawać? Jak wyglądamy na tle innych krajów?

W Polsce mamy zarejestrowanych 2 miliony 300 tysięcy osób, które chciałyby oddać drugiej osobie swój szpik. Jak pani myśli, które miejsce mamy na świecie, w przeliczeniu na milion mieszkańców, właśnie pod tym względem?

Nie wiem, może piąte?

Pierwsze. A które pod względem rzeczywiście podjętej pomocy? Gdy dzwonią np. z Brazylii do zupełnie innego kraju, bo tam znalazł się pasujący biorca? Kto najrzadziej odmawia?

Polacy?

Tak. Naprawdę nie musimy myśleć o sobie jako o zaściankowym, otumanionym społeczeństwie – bo to nieprawda. Mamy społeczeństwo fajne, otwarte na pomoc bliźnim. Ten brak narządów do oddania wynika głównie z wymogu związanego z tym, że konieczne jest stwierdzenie śmierci według kryteriów neurologicznych, co nie zawsze ma miejsce (z różnych powodów, m.in. organizacyjnych, finansowych). Nie z tego, że społeczeństwo jest niechętne pomaganiu. W prawdziwym życiu zazwyczaj ten odsetek odmów wynosi 10-12 procent, w wyjątkowym roku było to procent 15. I to nie zmienia się od 1997 roku, od kiedy pracuję na chirurgii transplantacyjnej.

A jak będzie wyglądała przyszłość transplantologii? W jednym z wywiadów z panem przeczytałam o ksenotransplantacjach, czyli przeszczepieniach narządów pochodzących od zwierząt.

Półtora roku temu doszło do pierwszej próby przeszczepienia zmodyfikowanej genetycznie świńskiej nerki. Przeszczepienie przeprowadził prof. Montgomery wraz z zespołem – chirurg ogólny, szef ośrodka NYU Langone Transplant Institute w Nowym Jorku. Lekarz ten przeszczepia nerki, a sam jest po przeszczepieniu serca. Operację wykonano u kobiety zmarłej w mechanizmie śmierci mózgu, która za życia deklarowała, że chciałaby zostać dawczynią narządów. Nie było to jednak możliwe, więc lekarze zapytali jej rodzinę, czy wyrazi zgodę na pewien eksperyment. Nerkę przyszyto do naczyń udowych pacjentki, czyli na zewnątrz – by móc ją obserwować. Okazało się, że funkcjonowała dobrze przez kilka godzin. Potem dokonano przeszczepienia świńskiego serca u mężczyzny, który nie miał szans na przeszczepienie od człowieka i zaakceptował udział w takim eksperymencie. Żył z tym sercem przez niecałe cztery tygodnie, zmarł z objawów niewydolności.

Takie próby nie są nowym pomysłem – już w 1984 roku małej dziewczynce, Baby Fae, przeszczepiono serce pawiana. Była noworodkiem, a tak małych serc do przeszczepień nie ma, więc próbowano jej pomóc w ten sposób. Zmarła w ciągu miesiąca po operacji. Jak widać, przez ostatnie 40 lat nie doszliśmy wiele dalej, mimo że osiągnęliśmy kolejny znaczący postęp – usunęliśmy ze świń gen N-GAL, choć pierwotnie nie w celach medycznych, a po to, by… osoby uczulone na enzym alfa-galaktozylotransferazę mogły bezpiecznie jeść wieprzowinę. Ten gen mają w swoich komórkach wszystkie zwierzęta poza naczelnymi, jakoś go na drodze ewolucji zgubiliśmy. To właśnie nerkę od takiej świni otrzymała ta zmarła pacjentka z ośrodka w Nowym Jorku. Dlatego też zawsze powtarzam moim studentom: „Przeszczepianie narządów ksenogenicznych jest tuż za drzwiami, ale za tymi drzwiami kryje się o wiele więcej kolejnych do otwarcia”.

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki – chirurg transplantolog, kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus UCK WUM w Warszawie, kwalifikuje pacjentów z niewydolnością narządów do przeszczepienia (w tym kwalifikacje do przeszczepienia nerki chorych z ciężkimi wadami dolnych dróg moczowych), pobiera narządy od dawców żywych i dawców zmarłych, przeprowadza transplantacje nerki, trzustki i wątroby. Od października 2023 roku prezes elekt Polskiego Towarzystwa Transplantologicznego