Alicja Sulima: Im mniejsze poczucie własnej skuteczności, tym większe nasilenie dysfunkcyjnych zachowań żywieniowych, jedzenia emocjonalnego i nawykowego

– U osób, u których w rodzinach od pokoleń słodycze były wyrazem troski, dobrobytu czy nagrody, wykształcają się mechanizmy warunkowania nastroju przy pomocy jedzenia. Skutkuje to chemicznym uzależnieniem od cukru. W konsekwencji pomimo rosnącej społecznie świadomości szkodliwości słodzonych czy wysokoprzetworzonych produktów – w odpowiedzi na bieżące trudności życiowe czy wymagania społeczne – sięgnięcie po nie wydaje się być najprostszym rozwiązaniem – tłumaczy Alicja Sulima, psycholog i terapeutka wspierająca pacjentów poddających się chirurgicznym metodom leczenia nadwagi. 

Jolanta Pawnik: Jakie deficyty widzi pani u ludzi z dużą nadwagą?

Alicja Sulima: W zakresie specyfiki występujących problemów psychopatologicznych pacjenci z otyłością niczym nie różnią się od pacjentów z ogólnej populacji. Bez wątpienia jednak z niektórymi problemami mierzą się oni częściej. Mam tu na myśli zaburzenia nastroju, w szczególności depresję, zaburzenia lękowe, fobię społeczną czy zaburzenia odżywiania, takie jak napadowe objadanie się, syndrom jedzenia nocnego czy bulimię. Według badań przeprowadzonych w 2014 roku na oddziale leczenia otyłości w Olsztynie aż 67 proc. pacjentów wykazywało  podwyższony poziom depresji i/lub lęku. Obserwowano także niedostateczne zasoby lub nieadekwatne strategie radzenia sobie ze stresem.

Warto zauważyć, że nasze umiejętności regulowania emocji wynikają nie tylko z temperamentu, ale modelowane są przez doświadczenia z przeszłości. U osób, u których w rodzinach od pokoleń słodycze były wyrazem troski, dobrobytu czy nagrody, wykształcają się mechanizmy warunkowania nastroju przy pomocy jedzenia. Skutkuje to chemicznym uzależnieniem od cukru. W konsekwencji pomimo rosnącej społecznie świadomości szkodliwości słodzonych czy wysokoprzetworzonych produktów – w odpowiedzi na bieżące trudności życiowe czy wymagania społeczne – sięgnięcie po nie wydaje się być najprostszym i najszybszym rozwiązaniem.

Jako psycholog wspiera pani zespół kwalifikujący do operacyjnego leczenia otyłości. Jaka jest pani rola psychologa na drodze pacjenta?

W szpitalu, w którym pracuję, działa to na zasadach zbliżonych do opiniowania sądowego. Pacjent otrzymuje zlecenie od lekarza prowadzącego po odbyciu przesiewowej wizyty w Poradni Chirurgicznej, a następnie umawia się na refundowaną konsultację w gabinecie psychologicznym. Standardowo przed zabiegiem odbywają się minimum dwie wizyty,  a sporządzane po nich opinie są dołączane do dokumentacji medycznej pacjenta.

Oceniamy, czy nie ma psychologicznych przeciwwskazań do zabiegu i aspekty dotyczące motywacji i gotowości chorego do wprowadzenia zmian. Zwykle pada pytanie o konkretne przeszkody poddania się operacji. Są to np. czynny proces psychotyczny, głęboka nieleczona depresja czy aktywne zaburzenia odżywiania. Doświadczanie zaburzeń psychicznych w przeszłości, trwająca psychoterapia czy zaburzenia w okresie remisji pod opieką psychiatry nie muszą dyskwalifikować pacjenta.

Drugim, niemniej ważnym kryterium, jest wola pacjenta i podstawowa wiedza dotycząca jego roli w całym procesie odchudzania. Zdarza się, że pacjenci, nieświadomi powagi decyzji i związanych z nią obostrzeń, kierowani są na zabieg przez członków rodziny albo z ciekawości czy eksperymentu. Edukacją dotyczącą samego zabiegu i zaleceń okołooperacyjnych zajmuje się oczywiście chirurg a żywieniem dietetyk, ale psycholog ma za zadanie wyłapać trudności pacjenta i – jeśli istnieje taka potrzeba – skłonić go do podjęcia leczenia farmakologicznego lub psychoterapeutycznego jeszcze przed zabiegiem. Zadaniem psychologa jest także towarzyszenie pacjentowi w zakresie np. zmiany przekonań, budowania sieci wsparcia, planowania dnia oraz przygotowanie na czekające go wyzwania wynikające z samego zabiegu.

Kto najczęściej decyduje się na taki zabieg?

Jak wynika z danych Narodowego Funduszu Zdrowia już co czwarty Polak cierpi na otyłość. Przy takiej skali problemu trudno wskazać specyficzną pod jakimś względem grupę pacjentów zgłaszających się na konsultację. Do gabinetu trafiają zarówno kobiety, jak i mężczyźni, w każdym wieku, z różnym wykształceniem. Zwykle są to osoby, które na własną rękę poszukują pomocy, często kierują ich do chirurga  lekarze innych specjalizacji, m.in. ortopedzi,  ginekolodzy, endokrynolodzy.

To weterani odchudzania, ludzie po wielu nieudanych próbach zrzucenia kilogramów a przez to z obniżoną samooceną?

Oczywiście zdarza się, że do gabinetu trafiają osoby bez jakichkolwiek wcześniejszych prób odchudzania, których motywują pogłoski o łatwej, szybkiej i bezwysiłkowej metodzie utracie wagi. Zwykle są to jednak osoby po wielokrotnych próbach redukcji masy ciała.

Bez względu na świadomość możliwych przyczyn metabolicznych, genetycznych czy farmakologicznych, np. na skutek leczenia np. sterydami, kolejne porażki w odchudzaniu procentują narastającym poczuciem bezradności i beznadziei. Tacy pacjenci sygnalizują doświadczanie wycofania społecznego, poczucia winy, obniżonego poczucia kontroli nad ciałem czy pogorszenia samooceny.

Z badań przeprowadzonych w ubiegłym roku na grupie pacjentów z otyłością kwalifikowanych do leczenia operacyjnego wynika, że im mniejsze poczucie własnej skuteczności, tym większe nasilenie dysfunkcyjnych zachowań żywieniowych, jedzenia emocjonalnego i nawykowego. Z całym tym bagażem pacjenci trafiają do poradni, mając nadzieję, że operacja rozwiąże ich wieloletnie problemy. Często określają to jako „szansę na nowe życie” czy „ostatnią deskę ratunku” na permanentny dyskomfort, który oddziałuje na ich zdrowie psychiczne i fizyczne.

Są osoby, które trzeba namawiać do operacji?

Często zdarzają się osoby pełne wątpliwości i obaw. Kluczem jest tu edukacja – zarówno medyczna, jak i psychologiczna, jednakże kierując się złotą zasadą, że “lekarz nie może chcieć bardziej niż pacjent” – to chory musi wyjść z inicjatywą i gotowością do zmian. W przeciwnym razie sama procedura nie ma sensu, bo nikt z personelu nie będzie nadzorował chorego w domu i w dalszym życiu, które pod względem żywienia ulegnie znacznym zmianom.

Jak przebiega kwalifikacja do operacyjnego leczenia otyłości?

Jeśli chodzi o ogólne kryteria kwalifikacji do zabiegu to wskazaniem jest BMI > 40 bez chorób współistniejących oraz BMI > 35 ze współwystępującymi zaburzeniami somatycznymi, np. cukrzycą typu 2. Dodatkowo pacjenci muszą znaleźć się w przedziale wiekowym od 18 do 65 lat.  Zdarza się jednak, że ze względu na stan zdrowia pacjentów zabiegi wykonywane są poza widełkami wiekowymi, jak również przy niższym BMI. W Polsce od niedawna działają także ośrodki wykonujące zabiegi operacyjnego leczenia otyłości u dzieci.

Sama procedura nie jest trudna, wymaga też jednak  zaangażowania ze strony pacjenta. Do poradni bariatrycznej można się zgłosić, posiadając skierowanie od lekarza jakiejkolwiek specjalizacji. Po rozmowie wstępnej zwykle następuje krótki pobyt diagnostyczny na oddziale, w trakcie którego wykonywane są niezbędne badania (w tym dwie konsultacje psychologiczne w odstępie co najmniej miesiąca). W zależności od ośrodka i jego przepustowości pełna procedura trwa od kilku miesięcy do około dwóch lat. Zadaniem pacjenta w tym czasie jest zmiana nawyków żywieniowych i redukcja masy ciała o około 8-10 proc. już na etapie przygotowawczym. Jest to jeden z elementów pozwalających na zweryfikowanie motywacji pacjenta i jego umiejętności przestrzegania restrykcji, które są nieuniknione po przeprowadzonym zabiegu.

Osoba po operacyjnym leczeniu otyłości ma przed sobą kolejne zadania – często musi zbudować nową tożsamość, rozprawić się z wieloma towarzyszącymi jej przez lata życia w otyłości kompleksami. Czy wskazana jest psychoterapia u takich osób?

To wszystko zależy od stanu pacjenta i zmian, jakich dokonał przed zabiegiem. Często pacjenci naładowani entuzjazmem wynikającym z pomyślnej kwalifikacji i widocznej redukcji masy ciała negują doświadczenie jakichkolwiek trudności w pierwszych miesiącach po operacji. Najtrudniejsze dla nich wyzwania to bez wątpienia przygotowanie do zabiegu i moment, w którym waga przestaje tak dynamicznie spadać lub osiąga oczekiwany poziom. Pozbawieni gratyfikacji „znikających kilogramów” pacjenci muszą wykształcić nowe sposoby nagradzania się. To, co dotychczas było numerem jeden, zostało osiągnięte, więc chcąc utrzymać rezultaty zabiegu, niezbędne jest zmodyfikowanie obrazu własnej figury, swoich kompetencji i kolejnych planów.

Warto zaznaczyć, że kiedy próbujemy pozbyć się utartych nawyków, które przez wiele lat pełniły konkretną funkcję w naszym życiu (np. regulatora nastroju) generuje to swego rodzaju pustkę, którą pragniemy szybko wypełnić. Jeśli nie zastąpimy starego nawyku nowym prozdrowotnym zachowaniem o podobnej funkcji – wzrośnie prawdopodobieństwo nawrotu starych przyzwyczajeń. Niezwykle trudno jest pozbawić się przyjemności z podjadania słodyczy, a zastąpić je myciem okien czy po prostu przypatrywaniem się szafce pełnej słodyczy. Dopiero inna forma nagrody takiej jak np. większe wsparcie bliskich, nowe hobby,  odprężające aktywności stanowi realną konkurencję do pocieszania się jedzeniem.

Rezygnacji z niezdrowych przyzwyczajeń musi towarzyszyć zmiana myślenia, stylu życia, planu dnia i alternatywnych przyjemności. Jeśli do takich zmian nie dojdzie, to rośnie prawdopodobieństwo nawrotu otyłości lub – na zasadzie kompensacji strat – wystąpienia innych niezdrowych strategii regulowania nastroju, takich jak inne uzależnienia, zachowania autoagresywne, napady lęku czy nawroty innych zaburzeń pacjenta.

Mimo, iż bariatria jest obecnie najskuteczniejszym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej, nadal około 20 proc. pacjentów po przeprowadzonych zabiegach nie osiąga oczekiwanego rezultatu lub mimo początkowo dynamicznego spadku już po roku lub dwóch ponownie sukcesywnie przybiera na wadze. Z mojej zawodowej obserwacji wynika to z omawianych powyżej deficytów czy zaburzeń psychologicznych i/lub braku opieki dietetycznej skutkującej szeregiem błędów żywieniowych, takich jak np. złe rozplanowanie posiłków, nieprawidłowo ustawione dziennie zapotrzebowanie kaloryczne, czy niedobór składników odżywczych.

To, co może być pomocne, to wsparcie osób z podobnymi doświadczeniami. W Polsce prężnie działa Stowarzyszenie Pacjentów Bariatrycznych CHLO, które organizuje nieodpłatne wykłady i warsztaty dla osób zainteresowanych już w 9 miastach. Wychodząc w stronę potrzeb chorujących, również w okresie pandemii, udostępniane są na Facebooku nagrania i wykłady specjalistów zespołów CHLO.