Operować endometriozę, czy nie operować? O dylematach w leczeniu tej trudnej choroby rozmawiamy z dr. Tomaszem Songinem

„Czy naprawdę mamy prawo kazać komuś cierpieć tylko dlatego, że nie widzimy choroby?”. O nowym złotym standardzie diagnozowania endometriozy rozmawiamy z dr. Tomaszem Songinem, ginekologiem specjalizującym się w kompleksowej diagnostyce i terapii tej choroby, jednym z prelegentów I Ogólnopolskiej Konferencji na Temat Endometriozy i Stanów Zapalnych, którą Hello Zdrowie objęło matronatem medialnym.

Jolanta Pawnik: Podczas I Ogólnopolskiej Konferencji na Temat Endometriozy i Stanów Zapalnych wygłosi pan wykład pt. „Operować czy nie operować? Dylematy w leczeniu endometriozy”. Czy w swoim wystąpieniu będzie pan adwokatem leczenia zachowawczego czy operacyjnego? Jak wiele przypadków kończy się operacją?

Dr Tomasz Songin: Zafiksowanie się na tym, żeby tylko operować bądź tylko nie operować, bycie adwokatem jednej bądź drugiej strony nigdy nie byłoby dobre. W czasie wykładu będę przedstawiał stanowisko, w którym szala będzie przechylona w stronę leczenia bardziej zachowawczego. Zaznaczę jednak, że żadna z dotychczas odkrytych metod leczenia tej choroby, choć jest ich wiele, niestety nie doprowadzi do całkowitego zlikwidowania endometriozy. Nawet operacja jest jedynie wycinkiem całego procesu leczniczego, w którym możemy zminimalizować objawy, zlikwidować zmiany w jamie otrzewnej i poza nią, ale niestety nie usuniemy przyczyny, której do końca jeszcze nie poznaliśmy.

A jeśli chodzi o statystyki, czyli o liczbę pacjentek kwalifikowanych do zabiegów operacyjnych, dane te będą się bardzo różnić między ośrodkami. Będą takie, w których odsetek operacji waha się na poziomie 20-30%, a także takie, gdzie decyzja o operacji jest podejmowana nawet w poniżej 10% przypadków. Oczywiście w tych danych jest pewne przekłamanie, gdyż dotyczą one ośrodków referencyjnych, a więc trudno odnieść to do całej populacji, w której odsetek chorujących na endometriozę sięga 10%. Jeśli przyjęlibyśmy te dane za prawdziwe, to grupa operowanych byłaby niemała. Pamiętajmy jednak, że ze względu na utrudnioną diagnostykę oraz czasami niejednoznaczne i ukryte objawy, dane statystyczne dotyczące endometriozy są obarczone błędami i dysproporcjami między publikacjami.

Zanim dojdzie do kwalifikacji, pacjentka przechodzi trwającą często wiele lat diagnostykę. Jak to się robi w waszej klinice?

Rozpoczynamy oczywiście od wywiadu, czyli długiej i wnikliwej rozmowy z pacjentką. Poświęcamy na nią bardzo dużo czasu, zwłaszcza kiedy pacjentka ma bogatą historię i obszerną dokumentację medyczną. Najważniejsze jest dokładne wypytanie o dolegliwości, których, oprócz bólu w czasie miesiączki i obfitych krwawień, jest bardzo wiele i czasami są mylące. To m.in. bóle przy stosunkach, oddawaniu stolca i moczu, dolegliwości bólowe promieniujące do okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, do pachwin i kończyn dolnych. Ponad 90% pacjentek skarży się na liczne objawy jelitowe, w tym czasami spektakularne wzdęcia (tzw. endobelly). Poza tym często obecne są objawy ze strony pęcherza moczowego imitujące zespół pęcherza nadreaktywnego. Jeżeli solidnie zbierzemy je w całość, już na etapie samej rozmowy możemy się dużo dowiedzieć. Niejednokrotnie jest tak, że idąc z pacjentką do fotela ginekologicznego, już właściwie wiemy, że ma endometriozę, zastanawiamy się jedynie, czy ją znajdziemy.

Wywiad jest bardzo ważny i ukierunkowany na to, co kobieta odczuwa, ponieważ ona sama często ma tendencję do bagatelizowania bólu, podobnie zresztą jak personel medyczny czy jej bliscy. Od matki czy babci kobieta słyszy, że one też mają czy też miały bolesne miesiączki i przeżyły, że to minie po porodzie, u lekarza także słyszą, że „taka uroda” i że to ma boleć. Nowotwór jest czymś, co wszyscy uważamy za poważną chorobę i koncentrujemy się na diagnostyce, ale jak kogoś „tylko” boli i to jeszcze miesiączka, to jaki to jest problem? Po drodze do diagnozy często są inni specjaliści – gastroenterolodzy, urolodzy, chirurdzy. Jak się ocenia, w Europie od pierwszych objawów do postawienia diagnozy mija średnio ok. 7 lat, w Stanach Zjednoczonych nawet 12. Tak więc ten pierwszy etap jest bardzo ważny.

Drugi etap diagnostyki to badanie ginekologiczne, podczas którego próbujemy znaleźć ogniska endometriozy, ale też ocenić całą miednicę mniejszą, czyli sąsiadujące z macicą narządy, układ mięśniowo-powięziowy czy zlokalizować źródło bólu. Niestety nie każde ognisko endometriozy da się wybadać palpacyjnie, ale odpowiednio przeprowadzone badanie ginekologiczne daje nam kolejne wskazówki, gdzie poszukiwać choroby.

Także trzeci element naszego złotego standardu na drodze do diagnozy, czyli badanie USG, przeprowadzamy w trochę inny sposób. Nie jest to tylko badanie narządu rodnego, ale całej miednicy mniejszej. Ponieważ endometrioza potrafi zająć nie tylko macicę czy jajniki, ale też ściany miednicy, pęcherz, jelito, moczowody czy inne, bardziej odległe miejsca, musimy każdy z tych narządów ocenić.

Tak skomponowany proces diagnostyczny, określany przez nas jako nowy złoty standard diagnostyki endometriozy, pozwala wyeliminować laparoskopię jako narzędzie diagnostyczne. Do niedawna to właśnie ona była złotym standardem, teraz powinna być unikana w tym kontekście. I tu będę zdecydowanym przeciwnikiem operacji.

A co z tymi pacjentkami, które nie doświadczają dolegliwości bólowych? Jak liczna to grupa?

To całkiem spora grupa, bo sięgająca nawet kilkunastu procent. W ich przypadku, niezależnie od zaawansowania choroby, nie ma objawów bólowych. Często dowiadują się o chorobie, niejednokrotnie zaawansowanej, na przypadkowej wizycie ginekologicznej. Jest to grupa, która także może nie być uwzględniana w danych statystycznych, o których rozmawialiśmy przed chwilą. Trafnej diagnozie często wymykają się także kobiety z tzw. endometriozą minimalną, której nie zobaczymy w badaniach obrazowych, choć dolegliwości bólowe mogą być obecne. Tak więc ta szczególna grupa pacjentek jest bardzo zróżnicowana, co znacząco utrudnia szybkie podstawienie trafnej diagnozy.

Swoją drogą, gdyby te pacjentki, często jeszcze jako nastolatki, trafiły wcześnie do lekarzy i odpowiednio wcześnie miały włączone dedykowane leczenie, mogłyby uniknąć rozwoju endometriozy, a zarazem zabiegów operacyjnych. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że jest to wyidealizowana rzeczywistość.

Żeby tak mogło się stać, potrzebna jest nam wielka dyskusja o poważnym traktowaniu bólu u kobiet. Myśli pan, że jest na to szansa?

W odpowiedzi na takie pytanie często przytaczam przykład bólu porodowego, który daje mi nadzieję na zmianę nastawienia w przypadku endometriozy. Jeszcze 20-30 lat temu wszyscy mówili, że poród musi boleć. Dopiero akcja „Rodzić po ludzku” i inne oddolne ruchy sprawiły, że zaczęto mówić, że nie jest to „normalny ból”, że są metody jego łagodzenia. Liczę na podobne zmiany w omawianym przez nas temacie. Takie, które zmienią postrzeganie bólu miesiączkowego jako „urody” kobiety. Czy naprawdę mamy prawo kazać komuś cierpieć tylko dlatego, że nie widzimy choroby?

Jak ocenia pan wartość diagnostyczną testów na endometriozę? Całkiem niedawno głośno było o ich wynalezieniu.

Właśnie ten fakt, że nie widzimy tej choroby, sprawił, że od lat poszukuje się uniwersalnego narzędzia do bezinwazyjnej diagnostyki endometriozy, a w ostatnich latach prace te znacznie przyspieszyły. Jednym z najbardziej popularnych testów na świecie jest test w kierunku mikroRNA związanego z endometriozą, który może być oznaczony ze śliny. W Polsce trwają prace nad testem wykrywającym nieco inne cząsteczki obecne w błonie śluzowej jamy macicy kobiet z endometriozą. Choć nie mamy jeszcze stuprocentowego potwierdzenia skuteczności tych testów, to badania są obiecujące, więc trzymam kciuki i szczerze kibicuję, żeby to się udało.

Chcę jednak zaznaczyć, że nawet jeśli stworzymy najlepszy test do diagnostyki nieinwazyjnej, to nasze problemy się nie skończą. Samo potwierdzenie choroby nie wystarczy do prawidłowego przeprowadzenia całego procesu terapeutycznego. Naszym obowiązkiem nadal pozostanie dokładne zlokalizowanie ognisk i wdrożenie adekwatnych metod leczniczych oraz monitorowanie ich efektów.

W codziennej praktyce ośrodka zajmującego się diagnostyką i terapią endometriozy testy te nie będą miały dużego znaczenia, gdyż dobrze zaplanowany proces diagnostyczny pozwala nam wyłapać praktycznie wszystkie przypadki tej choroby. Jest jednak szczególna grupa kobiet, które mogłyby skorzystać na wdrożeniu tych testów do codziennej praktyki. Są to np. nastolatki, u których z racji braku współżycia mamy ograniczone możliwości diagnostyczne, a z racji jeszcze niewielkiego zaawansowania choroby wczesne leczenie mogłoby zapobiec wielu problemom w przyszłości.

Dla wielu kobiet diagnoza, często postawiona po latach, to bardzo ważny moment.

Dla niektórych pacjentek nawet przełomowy. Proszę sobie wyobrazić, co może czuć kobieta która od lat słyszy, że jest nienormalna, że przesadza, że ma akceptować swoje dolegliwości, a tu nagle otrzymuje diagnozę, która to totalnie wywraca. Niejednokrotnie widzimy łzę wzruszenia w oku tych kobiet, może nawet przewrotnie łzę radości i ulgi, pomimo że otrzymują w sumie złe wiadomości.

Ale diagnoza to nie wszystko. Po niej przychodzi czas wyboru odpowiedniej terapii. U zdecydowanej większości kobiet stopień zaawansowania endometriozy nie niesie bezpośredniego zagrożenia, a więc nie warto straszyć pacjentek jej obecnością i powikłaniami. W tych przypadkach operacja nie musi być pierwszym krokiem, a metodą z wyboru powinno być postępowanie zachowawcze, którego podstawą jest farmakoterapia. Niestety, do chwili obecnej nie stworzono leków likwidujących przyczyny powstania endometriozy, a więc leczenie jest ukierunkowane na wyłączenie jej aktywności i likwidację związanych z nią dolegliwości. To leczenie przewlekłe, czasami wieloletnie, a więc powinno być oparte na tak dobranych lekach hormonalnych, by likwidacja dolegliwości związanych z endometriozą nie wiązała się z innymi działaniami niepożądanymi.

Proces ten wymaga bardzo indywidualnego podejścia, ponieważ planując lek na wiele lat, musimy być pewni, że przyniesie on poprawę komfortu życia pacjentki. Dlatego do procesu leczenia angażujemy też innych specjalistów, np. urologów, chirurgów czy gastroenterologów. W naszej klinice bardzo duże znaczenie ma także wsparcie fizjoterapeutów i osteopatów, sięgamy też po terapię żywieniową. Choć dieta sama w sobie nie spowoduje wyleczenia, obserwujemy, że może zmniejszyć dolegliwości i jest to dla nas wystarczający powód, żeby takie zalecenia pacjentce wydawać.

Co z metodami niekonwencjonalnymi? Słyszy się o różnych ziołach, akupunkturze, nawet pijawkach. Sporo ich jest.

Choć nie ma badań naukowych, które potwierdzałyby skuteczność ziół czy innych wspomnianych przez panią metod w likwidacji ognisk endometriozy, to nie zabraniamy pacjentkom po nie sięgać. Wręcz je czasami do tego zachęcamy, jeśli widzimy, że czują się lepiej. To oczywiście pod warunkiem, że nie jest to powód do rezygnacji z metod, których skuteczność mamy potwierdzoną. Z racji wieloczynnikowego pochodzenia dolegliwości, to tzw. holistyczne podejście w większości przypadków pozwala pacjentkom z endometriozą utrzymać dobry komfort życia, bez konieczności rozważania zabiegu operacyjnego.

U których pacjentek operacji nie da się uniknąć?

Przede wszystkim u tych kobiet, które w wyniku nacieku endometriozy mają bardzo duże zwężenia jelita czy też moczowodów, bo te zagrażają ich zdrowiu i życiu. Inną grupą mogą być kobiety z niepłodnością, u których nie można włączyć leków hormonalnych ze względu na ich działanie antykoncepcyjne. To nie oznacza oczywiście, że każda kobieta z niepłodnością będzie operowana. W pozostałych przypadkach farmakoterapia wspierana dietą czy terapiami manualnymi może przynieść na tyle dużą poprawę, że wielokrotnie odchodzimy od pomysłu operacji.

To, czego powinniśmy unikać ze wszelką cenę, to zabiegów wykonanych nieprawidłowo przez niedoświadczony zespół, zabiegów niekompletnych, czasami wykonywanych przedwcześnie, bez prób leczenia zachowawczego. Takie operacje mogą przynieść więcej szkód niż pożytku.

Przykładem może być bezsensowne porywanie się na operacje każdej torbieli, która tylko przekroczy 4 cm, co nieuchronnie prowadzi do utraty rezerwy jajnikowej niezbędnej do realizacji przyszłych planów prokreacyjnych kobiety. Innym przykładem są operacje każdego znalezionego ogniska endometriozy głębokiej na jelicie, mylnie interpretując jego obecność jako niebezpieczną.

Należy uzmysłowić wszystkim, że nawet radykalne usuniecie zmian nie daje gwarancji braku nawrotu choroby w przyszłości. Kilka lat po operacji endometrioza może, choć nie musi wrócić, a wraz z nią rozmowa o kolejnym zabiegu operacyjnym – tego chcielibyśmy uniknąć.

A co po operacji?

Rekomendacje co do tego są jasne – operacja jest pewnym etapem w leczeniu endometriozy. Nawet gdybyśmy byli najlepszymi chirurgami na świecie i mielibyśmy szansę wyciąć wszystkie ogniska endometriozy, jakie znajdziemy w czasie laparoskopii, w jamie otrzewnej zawsze pozostaną komórki endometriozy. Zawsze też pozostanie przyczyna jej pojawienia się. Dlatego, w zdecydowanej większości przypadków, będziemy zalecać kontynuację terapii hormonalnej po zabiegu, która ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu.

Osobiście nie jestem przeciwnikiem operacji, ale musimy pamiętać, że operacje źle zaplanowane i wykonane, a także wielokrotnie powtarzane mają swoje, często odległe, powikłania, mogące jeszcze bardziej pogorszyć komfort życia kobiety. Dlatego w procesie decyzyjnym musimy brać pod uwagę, jaki wpływ ten zabieg będzie miał na życie kobiety w przyszłości. Trudno oczywiście komuś powiedzieć, żeby zrezygnował z operacji, jeżeli będą do tego wskazania, ale trzeba trzy razy się zastanowić i przemyśleć, czy wszystkie inne drogi leczenia na ten moment zostały wyczerpane.

Dr n.med. Tomasz Songin jest ginekologiem specjalizującym się w kompleksowej diagnostyce i terapii endometriozy oraz jej powikłań, takich jak niepłodność i zespół bólowy miednicy mniejszej. Kieruje polskim oddziałem Kliniki Miracolo zajmującej się kompleksowym operacyjnym leczeniem endometriozy oraz współtworzy Klinikę FEM, która poza endometriozą w swoim centrum uwagi ma całe spektrum patologii miednicy mniejszej u kobiet.

I Ogólnopolska Konferencja na Temat Endometriozy i Stanów Zapalnych odbędzie się w dniach 4-5 października w Warszawie, Hotel Lord, Al. Krakowska 218.

Organizator: Ewelina Tyszko-Bury D.O., właścicielka Przychodni Słuchając Ciała wraz ze wsparciem tyszkoburyszkolenia.com

Zapisy i szczegółowe informacje na stronie: tyszkoburykonferencje.com