Piotr Kostrzębski: „Mam 19-letnią pacjentkę, która dwa razy założyła wysokie szpilki ze zwężanym czubkiem i z drugiej imprezy wróciła z halluksami”

– Nie ulega wątpliwości, że zakładając wysokie obcasy, kobieta znajdzie się w grupie ryzyka wystąpienia przeciążeniowych dolegliwości bólowych przodostopia, bo taki but – zgodnie z prawami fizyki – powoduje przeniesienie środka ciężkości. Jeśli dodatkowo obuwie jest za wąskie, a cholewka zbyt sztywna – ociera pierwszy i piąty palec – najpewniej pojawią się otarcia, nagnioty i modzele. Czasem szukamy przyczyny w wysokości obcasów, tymczasem może nią być niedobranie buta pod kątem szerokości – mówi Piotr Kostrzębski, fizjoterapeuta specjalizujący się w fizjoterapii podiatrycznej, czyli dotyczącej stopy i stawu skokowego.

Ewa Koza: Jakie konsekwencje ponoszą stopy, nogi i kręgosłup osoby, która zwykła chodzić w bardzo wysokich szpilkach, nierzadko przez dziesięć – a czasem więcej – godzin na dobę?

Piotr Kostrzębski: Mam pacjentki, które całe życie – dosłownie całe dorosłe życie – chodzą w bardzo wysokich szpilkach i nie mają żadnej deformacji w obrębie stopy. W takim przypadku zalecenie, żeby „zeszły z obcasa”, byłoby działaniem na ich szkodę, bo aparat ruchu już się zaadoptował do takich warunków. Ale to dotyczy niewielkiego odsetka kobiet, absolutnie nie możemy przyjąć tego za normę. Nie jest tak, że u większości wystarczy, że stopa się zaadoptuje i będzie okej. Wiele zależy nie tylko od wysokości obcasa, ale też od kształtu buta, zwłaszcza od tego, czy przód jest mocno zwężony.

Chodzi również o jakość materiałów, z których został wykonany, i o grubość podeszwy. Może się okazać, że osoba, która nosi wysokie szpilki, będzie miała dolegliwości bólowe kręgosłupa, a „zejście z obcasa”, czyli zdjęcie butów, da efekt prozdrowotny. Nie sposób stwierdzić jednoznacznie, że chodząc w butach z wysokim obcasem, można się czegoś nabawić. To zależy od czynników genetycznych, a także od takich parametrów, jak nadwaga oraz choroby układowe. Okazuje się, że zaburzenia pracy tarczycy mogą predysponować do tworzenia się przeciążeń, a nawet deformacji, w obrębie stawów, w tym stawów stóp.

Trudno jednak nazwać szpilki butami prozdrowotnymi…

Wystarczy spojrzeć na ciało człowieka – gołym okiem widać, że nie mogą nimi być. Wręcz przeciwnie, takie obuwie powoduje przesunięcie punktu ciężkości do przodu, w efekcie czego przodostopie jest bardziej dociążone, niż zostało to zaprojektowane przez naturę. Szpilki i inne wysokie obcasy – zwłaszcza noszone często – mogą powodować zmiany ustawienia kolana, a nawet kręgosłupa. Obuwie jest jednym z czynników – niewiodącym, ale jednak czynnikiem, który może przyczyniać się do wystąpienia dolegliwości bólowych.
Nie ma wątpliwości, że zakładając wysoki obcas, dociążamy przodostopie. Jeśli ktoś ma wiotkość stawową, może się okazać, już po jednej imprezie stopa będzie zrujnowana. Dosłownie zrujnowana.

Mam dziewiętnastoletnią pacjentkę, która dwa razy założyła wysokie szpilki ze zwężanym czubkiem i z drugiej imprezy wróciła z halluksami (paluch koślawy – przyp. red.).

Brzmi niewiarygodnie.

Nie wiedziała, że ma do nich predyspozycje.

A but zadziałał jak katalizator?

Wykorzystał objawy wiotkości wielostawowej. Oczywiście nie ma tu żadnej reguły, żadnego „zawsze” albo „u wszystkich będzie tak czy owak”. Mam kilka pacjentek, które chodzą w wysokich szpilkach – często to osoby około 50. roku życia – a po ich aparacie ruchu, poza tym, że łydka jest ściągnięta, nie widać ani przeciążeń, ani deformacji. Nie mają halluksów.

Gorąco jednak zachęcam, żeby nie wybierać tego buta jako wiodącego (śmiech). Wiem, że wygląda ładnie, ale jest sprzeczny z anatomią. Nie chcę straszyć, chcę uświadomić, że ważne jest to, jak wygląda higiena aparatu ruchu. Czyli co – poza noszeniem szpilek – robimy, czy mamy otyłość, choroby współistniejące i czy jesteśmy aktywni fizycznie.

Częściej spotyka się pan z problemami w obrębie stóp u kobiet, które noszą szpilki dzień w dzień, czy u tych, które zakładają je okazjonalnie, co – jak przypuszczam – może być nie lada wyzwaniem dla stóp przyzwyczajonych do płaskiej podeszwy?

Raczej pierwsza opcja. Wszystko jest dla ludzi. Ważne, żeby but był dopasowany do stopy, żeby odpowiadał jej długości i szerokości – wówczas, nawet jeśli ma wysoką szpilkę, ale założymy go od święta, nie powinno stać się nic złego. Podkreślam – o ile nie mamy predyspozycji do deformacji. Jeśli but jest skonstruowany tragicznie, nawet okazjonalnie założony może powodować nie tylko deformacje, ale też urazy.

Gdy pacjentka zdejmuje obuwie i widzę na jej stopie otarcia czy zaczerwienienia, wiem, że stopa ewidentnie walczy z butem. Jeszcze nie nazwę tego deformacją – to na razie przeciążenia skórne – ale nie wróżę temu dobrze. But powinien być dobrany nie tylko pod kątem wysokości szpilki, ale też tego, co tę stopę okala.

Jeśli chodzi o halluksa, but jest bodajże na trzecim miejscu wśród czynników sprawczych tworzenia się palucha koślawego. Wysoki obcas może predysponować do jego powstawania, ale nie musi. To nigdy nie jest zero-jedynkowe. Wszystko zależy od tego ile, jak i kiedy będziemy w takim bucie chodzić i – co będę powtarzał – czy będzie on dobrze dopasowany.
Z moich obserwacji, a także obserwacji koleżanek i kolegów pracujących w tym samym zawodzie, wynika, że kobiety mają tendencję do wybierania za ciasnych butów. Mężczyźni odwrotnie, do zbyt dużych.

Wrócę do – jak pan powiedział – tragicznej konstrukcji buta. O co dokładnie chodzi?

Na przykład o podeszwę – głównie o to, czy jest elastyczna, oraz o cholewkę, czyli tę część buta, która okala stopę. Chodzi o to, czy poszczególne elementy obuwia są dobrze dopasowane do budowy stopy – do jej długości, szerokości i proporcji.

Nie ulega wątpliwości, że zakładając wysokie obcasy, kobieta znajdzie się w grupie ryzyka wystąpienia przeciążeniowych dolegliwości bólowych przodostopia, bo taki but – zgodnie z prawami fizyki – powoduje przeniesienie środka ciężkości. Jeśli dodatkowo obuwie jest za wąskie, a cholewka zbyt sztywna – ociera pierwszy i piąty palec – najpewniej pojawią się otarcia, nagnioty i modzele. Czasem szukamy przyczyny w wysokości obcasów, tymczasem może nią być niedobranie buta pod kątem szerokości.

To można szybko zweryfikować – wystarczy stanąć na palcach, a przodostopie naturalnie się rozszerzy. Co się dzieje, gdy stopa jest w szpilce z mocno zwężanym czubkiem? Oprócz wspomnianych już otarć i nagniotów, mogą pojawić się także palce młoteczkowate. Nie oznacza to jednak, że jednorazowe założenie szpilek spowoduje całą kaskadę dolegliwości.

Przyznam, że gdy myślę o tym, jak kilka lat temu katowałam swoje nogi dwunastocentymetrowymi szpilkami przez dziesięć, a czasem więcej godzin na dobę, to nie wiem, jakim cudem one nie zastrajkowały.

Jest coś takiego jak moda obuwnicza. Jeśli kobieta pracuje jako fotomodelka i zakłada takie buty, żeby zrobiono jej zdjęcie, to okej, ale w którymś momencie ta moda została przeniesiona do codziennego funkcjonowania. Nie każda stopa jest w stanie się do tego zaadoptować.

Współczesny człowiek prowadzi mało aktywny tryb życia, więc – jakkolwiek to zabrzmi – nasz aparat ruchu bywa przeciążany z bezruchu. Co ciekawe, u osób z przeprostem kolana niewielki obcas, mówię o dwu-trzycentymetrowym, bywa zbawienny. Podnosząc piętę, odblokujemy kolano, co może zniwelować przeprost. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z przeprostem kolana ma nosić dziesięciocentymetrowe szpilki.

Wspomniał pan o grubości podeszwy. Jak będzie najkorzystniejsza?

Nie ma tu jednej odpowiedzi, bo nie ma takich badań. Nawet jeśli powiedziałbym, że grubsza, która mogłaby bardziej amortyzować, to nie znam odpowiedzi na pytanie, jak gruba powinna być. Myślę, że najważniejsze, żeby człowiek czuł się w bucie komfortowo, bo wtedy może czuć się bezpiecznie. Ważna jest nie tyle grubość podeszwy, co jej szerokość, zwłaszcza przy wysokim obcasie.

Oczywiście rozumiem, że aspekt estetyczny jest ważny, ale chyba nie najważniejszy. Jakiś czas temu zgłosiła się do mojego gabinetu kobieta z córka, czternastolatką. Mama – w bardzo wysokich szpilkach, podejrzewam, że robionych na miarę – zapytała, co powinna zrobić, żeby córka mogła chodzić w takich butach jak ona i żeby nic jej nie bolało.

Chciała założyć szpilki czternastolatce?

Tak, żeby – jak powiedziała – córka mogła się przyzwyczajać. Musiałem jej wytłumaczyć, że to, że jej stopy się zaadoptowały, nie jest sprawą uniwersalną. Nie potrafiłem udzielić odpowiedzi na pytanie, co powinna zrobić, żeby dziewczynka nie odczuwała dyskomfortu.

Może warto byłoby się zastanowić, czy to odpowiedni etap życia na szpilki.

Zakładanie obcasów dziecku, które nie ma jeszcze w pełni wykształconego aparatu ruchu, jest – delikatnie rzecz ujmując – pomysłem niecodziennym. Bywa, że gdy próbuję komuś wyjaśnić, że robiąc coś, wyrządzi sobie krzywdę, słyszę, że mam zamkniętą głowę. Mocno utkwiło mi w pamięci zdanie, które usłyszałem od antropologa: „Ludzka stopa jest odwrotnie proporcjonalna do wyglądu i funkcji”. Co to oznacza? Że stopa, która jest szeroka, ma delikatnie zgrubiały naskórek, jest stopą zdrową i wydolną.

Ale niemedialną (śmiech).

Zdecydowanie nie (śmiech). Z kolei te wypielęgnowane, gładziutkie, często są dysfunkcyjne. W końcu stopa ma nam służyć jako dźwignia napędowa, ma nas odpychać i przenosić. Nie musi być piękna, powinna być funkcjonalna.

Problematyczne są sytuacje, gdy pacjentki, które całe życie chodziły na wysokich obcasach, nagle próbują je ściągnąć. Taki okres „zejścia” powinien być bardzo długi, żeby organizm mógł się zaadoptować do zmian, a zdarza się, że trzeba to zrobić gwałtownie. Taka konieczność może wystąpić w skutek urazu, chociażby kolana czy zwyrodnienia biodra. Kłopot polega na tym, że szybkie „zejście z obcasów” może szkodzić stopie, która przez dekady przyzwyczaiła się do chodzenia na palcach.

Jakie są najczęstsze konsekwencje notorycznego chodzenia w butach z wysoką szpilką?

Przeciążenie śródstopia. Mogą pojawić się dolegliwości bólowe, nagniotki – zwane modzelami, czasami problem z paznokciami, zwłaszcza jeżeli but jest zbyt ciasny. Deformacja kostno-stawowa jest zazwyczaj ostatnim stadium, myślę tu o halluksach i palcach młotkowatych. Czasem dochodzi do przeciążenia ścięgna podeszwowego. Mogą pojawić się przewlekłe dolegliwości bólowe ścięgna Achillesa, wzmożone napięcie łydek, a nawet stawu rzepkowo-udowego.

Jeśli chodzi o kręgosłup – sprawa nie jest jednoznaczna, ale nie można wykluczyć, że wysokie obcasy przyczynią się do bólu kręgosłupa. Zazwyczaj jest jednak tak, że zanim on zareaguje, wystąpią inne dolegliwości.

A biodra?

Staw biodrowy jest na tyle duży, że wygrywa ze stopą, ale jeśli zmieni się postawa – miednica pójdzie za bardzo do przodu – może dojść do przykurczu tkanek miękkich w obszarze stawu biodrowego. I może pojawić się ból – nazwijmy go roboczo – przeciążeniowy. Częstszą przyczyną kłopotów ze stawem biodrowym są modzele, które lubią pojawiać się w wyniku noszenia szpilek. Jeśli pacjentka ma bolesne nagniotki, zazwyczaj utyka, a taki chód przeciąża biodro.

Jednak najczęstsze konsekwencje noszenia wysokich obcasów występują do wysokości kolana, czyli w obszarze stopy, łydki i samego kolana. Biodra i kręgosłup pozostają dyskusyjne – tam wysoki obcas jest jednym z czynników wystąpienia dolegliwości czy deformacji, ale nie jest to czynnik wiodący.

Czy zupełnie płaskie buty są korzystne dla stopy i sylwetki?

Z punktu widzenia mechaniki, lepsze zupełnie płaskie niż bardzo wysokie. Słowem klucz w doborze obuwia jest amortyzacja, czyli czy buty dają możliwość rozkładania energii mechanicznej wynikającej z uderzenia o podłoże.

Przeszperałem blisko 600 badań i nie znalazłem odpowiedzi na pytanie o optymalną grubość podeszwy. Mówi się jedynie o tym, że powinna mieć średnią twardość. Pojawia się wreszcie kwestia komfortu, czyli bezpieczeństwa. Tylko w bucie, który jest dobrze dopasowany do parametrów stopy, możemy czuć się bezpiecznie.

Jeśli nie ma żadnych dolegliwości bólowych czy deformacji, uważam, że nie ma potrzeby podnoszenia pięty wyżej. Można ewentualnie manewrować grubością podeszwy. Jeśli pojawi się dyskomfort albo ból, warto skonsultować dobór butów ze specjalistą. Są sytuacje, w których but, który nie jest totalnie płaski, okazuje się dużo lepszym rozwiązaniem. Ważnym kryterium w doborze obuwia jest podłoże, po którym zazwyczaj chodzimy, i ewentualne choroby, z którymi żyjemy. Myślę o chorobach przewlekłych.

Nie jest jednak tak, że każdej osobie z otyłością zaleca się kupowanie zupełnie płaskich butów – wybór optymalnego modelu zależy od szeregu indywidualnych czynników. Jeśli zacznie się coś dziać, trzeba zdiagnozować przyczynę i modyfikować dobór obuwia.

Jak zadbać o stopy, zwłaszcza po wielu godzinach na wysokim obcasie?

Warto wykonać automasaż. Po zdjęciu butów można użyć masażera czy rollera. Im prostszy model takiego urządzenia wybierzemy, tym lepiej. Ważne, żeby działać profilaktycznie i – o ile tylko to możliwe – nie dopuścić do dyskomfortu czy rozwoju dysfunkcji. Po zdjęciu szpilek dobrze jest zadbać o rozciągnięcie ścięgna Achillesa. Tego nie da się zrobić w dwie minuty, ale opłaca się znaleźć czas, stanąć w rozkroku i naciągnąć łydkę, żeby uelastycznić to, co w ciągu dnia było permanentnie napięte. Zafundować sobie taką skróconą lekcję WF-u. Warto zatroszczyć się o swój komfort, o ściągnięcie napięcia mięśniowego, które pojawia się po całym dniu chodzenia w bucie skonstruowanym niezgodnie z ludzką anatomią.

Jeśli łydka przez osiem czy dziesięć godzin była w ciągłym skróceniu, krążenie było utrudnione. Wielogodzinne stanie na palcach powoduje, że ten obszar stopy jest przestymulowany, a krążenie zakłócone, co może prowadzić do zaburzenia czucia głębokiego. Trzeba poćwiczyć, żeby zmniejszyć szok przejścia z wysokiej szpilki do zupełnie płaskiej podeszwy albo do chodzenia boso. Mam pacjentki, które kupiły wysokiej jakości sztuczną trawę, żeby w warunkach domowych zadbać o komfort swoich stóp.

Są sytuacje, w których nie zaleca pan chodzenia boso?

Tak, jeśli widzę modzele, bo one zmienią sposób chodzenia, co może doprowadzić do przeciążeń w innych obszarach. Wtedy proponuję wizytę u podologa, żeby opracował takie bolesne miejsca. Jeśli pacjentka zgłasza, że boli ją ostroga piętowa, tłumaczę, że to jeden z największych mitów w medycynie stopy. Ostroga piętowa nie boli.

Co zatem boli?

Tkanki miękkie wokół niej. Czynnikiem, który predysponuje do wystąpienia bólu w tym obszarze stopy, jest nadmierna masa ciała. Ważne jest takie dopasowanie obuwia, żeby maksymalnie ograniczyć ból. Jestem daleki od tego, żeby zalecać klapki, ale modyfikacja w doborze obuwia na czas leczenia jest niezbędna. Można też zastosować indywidualną wkładkę. Sugeruję, żeby w domu nie chodzić w butach. Jeśli chodzenie boso powoduje dyskomfort, pytam, co konkretnie w tym przeszkadza. Nigdy nie powiem pacjentce, że ma za wszelką cenę chodzić boso. Muszę znaleźć przyczynę dolegliwości i mechanizm powstawania bólu.

Piotr Kostrzębski – fizjoterapeuta, klinicysta. Przygodę z fizjoterapią rozpoczął od prowadzenia pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, po kilku latach skoncentrował się na zagadnieniach ortopedycznych i neuroortopedycznych. Od 15 lat specjalizuje się w fizjoterapii podiatrycznej (dotyczącej stopy i stawu skokowego). Z czasem rozszerzył swoje zainteresowania o choroby wewnętrzne i reumatologię. Dziś osoby z chorobami internistycznymi i reumatologicznymi stanowią najliczniejszą grupę jego pacjentów, zaraz obok sportowców.