Polscy lekarze zbyt często przepisują antybiotyki i niewystarczająco dbają o pacjenta, który jest nimi leczony

Najwyższa Izba Kontroli zarzuca polskim placówkom służby zdrowia zbyt lekkomyślne przepisywanie antybiotyków oraz niewystarczającą opiekę nad pacjentem, który je stosuje. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków nie funkcjonuje tak, jak powinien. Sytuacja wymaga pilnej poprawy, zwłaszcza że rozprzestrzenianie się opornych na antybiotyki szczepów bakterii zbiera śmiertelne żniwo.

Palącym problemem, na który kontrolerzy przede wszystkim zwrócili uwagę, jest pojawianie się oraz rozprzestrzenianie opornych na antybiotyki szczepów bakterii chorobotwórczych. Powoduje to, że nie można przeprowadzić skutecznej terapii zakażeń, które te bakterie wywołują. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia uzyskanych w czasie kontroli NIK wynika, że wśród ponad 20 tys. pacjentów hospitalizowanych w latach 2016–2018 (pierwsze półrocze) z powodu zakażenia bakteriami lekoopornymi zmarło 3603 osób. Daje to 17,4 proc., podczas gdy w przypadku pozostałych pacjentów odsetek ten wyniósł 1,9 proc. Prawdopodobieństwo śmierci pacjenta, który w warunkach szpitalnych został zakażony bakterią lekooporną, jest więc ośmiokrotnie wyższe.

Dlaczego tak się dzieje?

NIK nie ma wątpliwości: do powstawania lekooporności przyczynia się nadużywanie oraz niewłaściwe stosowanie antybiotyków. Widać to w statystykach. W 2017 roku średnia ważona konsumpcja środków przeciwbakteryjnych do stosowania ogólnoustrojowego w Polsce wynosiła 27 dobowych dawek (DDD) na 1000 mieszkańców dziennie. Było to powyżej średniej europejskiej, gdzie zużycie tych środków w leczeniu otwartym (poza szpitalem) wyniosło 21,8 DDD.

Jak dochodzi do wyizolowania szczepów bakterii opornych na antybiotyki, wyjaśnia epidemiolog lek. Agnieszka Motyl, dyrektor Działu Standardów Medycznych w Medicover. – Jednym z mechanizmów jest tzw. presja selekcyjna. Polega ona na wykształcaniu przez bakterie szeregu mechanizmów umożliwiających im przeżycie w niekorzystnych warunkach, np. w obecności antybiotyku. Antybiotyk zabija pewien procent bakterii w określonym czasie. Po pierwszej dawce przyjętej przez pacjenta ginie przykładowo 90 proc. bakterii. Po drugiej dawce ginie 90 proc. z tego, co zostało. Następnie ginie kolejne 90 proc. z tego, co zostało. Jeżeli za wcześnie przerwiemy terapię antybiotykiem, to doprowadzimy do tego, że w naszym organizmie te najbardziej oporne komórki bakterii przeżyją i mogą w przyszłości wywołać infekcję, na którą dany antybiotyk już nie zadziała. Natomiast jeśli dokończymy przyjmowanie antybiotyku, to infekcja nie wróci, a przynajmniej nie wróci w wersji antybiotykoopornej.

Zdaniem epidemiolog odpowiednia dawka i czas stosowania antybiotyków są kluczowe, żeby nie doprowadzić do skumulowania oporności na bakterie. Rolą lekarza jest precyzyjne ustalenie rekomendowanego czasu przyjmowania antybiotyków, natomiast rolą pacjenta jest ścisłe stosowanie się do zaleceń. Równie ważne jest, by podczas leczenia nie opuszczać dawek, co powoduje zmniejszenie stężenia leku w organizmie i sprzyja nabywaniu przez bakterie oporności.

Według NIK-u większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przepisywała antybiotyki bez wykonania odpowiednich badań mikrobiologicznych. Rozwiązaniem tego problemu mogłoby być przeprowadzanie szybkich testów płytkowych, z pomocą których można by ustalić, z jakim typem infekcji mamy do czynienia (bakteryjna czy wirusowa). Niestety testy nie są rutynowo stosowane w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej – być może dlatego, że obciążają budżet, więc lekarzom taniej i wygodniej przepisać antybiotyk.

Lek. med. Agnieszka Motyl przyznaje, że polscy lekarze szczególnie nadużywają antybiotyków w przypadku zapalenia gardła, które powinno być leczone w ten sposób tylko wtedy, jeżeli jest to udowodniona infekcja paciorkowcem. Należałoby pobrać od pacjenta wymaz albo wykonać szybki test w kierunku streptokoków (Strep-test). – Jeśli lekarz tego nie robi, a jednocześnie nie chce narażać pacjenta na rozwój infekcji, to przepisuje antybiotyk. Podobnie rzecz ma się w szpitalach, gdzie wskutek źle pojętych oszczędności zleca się antybiotyki, które nie są trafione. I nagle okazuje się, że trzeba zastosować drugi antybiotyk, potem trzeci. Hospitalizacja się przedłuża – tłumaczy epidemiolog.

Kontrolerzy NIK-u wyliczyli, że roczne koszty ponoszone przez świadczeniodawców w związku z przedłużeniem hospitalizacji z powodu zakażeń to ok. 800 mln zł, natomiast liczbę wieloopornych zakażeń szacuje się na 300–500 tys. przypadków rocznie (szczegółowych danych nie ma).

Bolączka całego świata

Problem jest złożony i inaczej ma się rzecz w lecznictwie ambulatoryjnym (przychodnie), a inaczej w lecznictwie szpitalnym. Lek. Agnieszka Motyl mówi, że większość antybiotyków zlecanych jest w lecznictwie ambulatoryjnym. – Od wielu lat mamy nowoczesne rekomendacje leczenia infekcji dróg oddechowych. Zgodnie z nimi w zdecydowanej większości przypadków leczenie powinno być objawowe, czyli bez zastosowania antybiotyków. Jeżeli lekarz podejrzewa zakażenie bakteryjne, to, z kilkoma wyjątkami, powinien przepisać antybiotyk empirycznie, czyli na podstawie objawów klinicznych i prawdopodobieństwa wystąpienia konkretnej choroby. 

Potwierdza to raport NIK-u, z którego wynika, że najczęściej występującymi schorzeniami, z powodu których lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przepisywali antybiotyki, było ostre zakażenie górnych dróg oddechowych, a także ostre zapalenie oskrzeli i ostre zapalenie gardła, czyli choroby, które często wywoływane są przez wirusy.

Tymczasem, jak mówi lek. Agnieszka Motyl, polscy lekarze przepisują antybiotyki nawet w zwykłym przeziębieniu, choć, jak podkreśla, nie jest to problem występujący tylko w Polsce. – To bolączka całego świata. Nawet w Wielkiej Brytanii, gdzie polityka antybiotykowa jest bardzo restrykcyjna, średnio ponad 50 proc. pacjentów dostaje antybiotyk – mówi.

Zdaniem specjalistki szczególnie nagminne w polskiej służbie zdrowia jest przepisywanie antybiotyków szerokowidmowych, które działają na szerokie spektrum bakterii. Ale w szpitalach sytuacja wygląda równie niekorzystnie.

Lek. Agnieszka Motyl przypomina, że są sytuacje, gdy brakuje czasu i trzeba szybko podać pacjentowi antybiotyk w oczekiwaniu na wynik posiewu. Przykładem jest pacjent z podejrzeniem sepsy, któremu pobiera się krew i w oczekiwaniu na wynik podaje się antybiotyki szerokowidmowe, obejmujące całą gamę drobnoustrojów. – Robi się to po to, żeby uratować mu życie. Następnie w ciągu 48–72 godzin, na podstawie wyników badań, można to leczenie skorygować – podkreśla ekspertka.

Nieznajomości rekomendacji i niepewność diagnostyczna to według lek. Motyl jedne z głównych przyczyn nadużywania antybiotyków w polskiej służbie zdrowie. – W warunkach ambulatoryjnych pacjent przychodzi do gabinetu na kilka–kilkanaście minut, prezentuje pewien zakres objawów, na podstawie których stawiana jest diagnoza, najczęściej bez wykonywania badań dodatkowych. A po wyjściu z gabinetu lekarz nie ma nad nim żadnego nadzoru.

Wdrożyć standardy

Kontrolerzy mówią wprost: brakuje rozwiązań systemowych lub nie funkcjonują one prawidłowo. Według NIK-u klucz do poprawy sytuacji leży w rękach Ministerstwa Zdrowia – do tej pory zmieniający się ministrowie nie podejmowali odpowiednich działań w celu zapewnienia bezpieczeństwa przy stosowaniu terapii antybiotykowej.

– W Polsce nie ma całościowego ujęcia kosztów i efektów – mówi lek. Agnieszka Motyl. Epidemiolog z Medicover zauważa, że w naszym kraju działa bardzo dobrze opracowany pod kątem merytorycznym Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA), obecnie obowiązujący na lata 2016–2020. – W ramach programu powstał szereg dokumentów i rekomendacji. To m.in. standardy antybiotykoterapii w profilaktyce okołooperacyjnej, standardy antybiotykoterapii w oddziale intensywnej terapii itp. Należałoby się więc zastanowić, jak to się dzieje, że część szpitali z tego nie korzysta.

Z raportu NIK-u wynika, że ponad połowa szpitali nie przestrzegała przepisów ustawy o zwalczaniu zakażeń. Z kolei siedem skontrolowanych szpitali (43,8 proc.) nie przeprowadzało analiz związanych z wdrażaniem Szpitalnej Polityki Antybiotykowej i racjonalizacji stosowania antybiotyków.

NIK zarzuca Ministerstwu Zdrowia, że do tej pory nie doprowadzono do utworzenia i funkcjonowania systemu monitorowania zużycia antybiotyków. Obecnie państwo dysponuje informacjami o ich zużyciu jedynie w opiece ambulatoryjnej, o ile lek jest refundowany. Tymczasem rządzący już w 2006 roku zobowiązali się do monitorowania lekooporności oraz zużycia antybiotyków.

Zmiany potrzebne natychmiast

Zdaniem lek. Agnieszki Motyl rozwiązaniem sytuacji będą mechanizmy, które nie tylko w sposób prawny, ale również ekonomiczny zmuszą szpitale do wdrożenia właściwych praktyk. – To jest ogromna rola NFZ-u, aby premiował i finansował lecznice, które takie polityki posiadają i stosują oraz właściwie raportują zakażenia szpitalne – mówi specjalistka.

Kontrolerzy w podsumowaniach wskazują na konieczność wprowadzenia odpowiednich rozwiązań systemowych, które doprowadzą do poprawy sytuacji epidemiologicznej, a zwłaszcza do ograniczenia zakażeń lekoopornymi szczepami bakterii. Wystosowali szereg rekomendacji do Ministra Zdrowia oraz dyrektorów szpitali.

Według autorów raportu niezbędne jest utworzenie systemów monitorowania antybiotykooporności i zużycia leków przeciwbakteryjnych, zwłaszcza że – jak zauważa lek. med. Agnieszka Motyl – przed polską służbą zdrowia stoją nowe wyzwania. Superbakterią oporną na wszystkie dostępne antybiotyki jest New Delhi. Polskich pacjentów nią zarażonych przybywa. Dzieje się tak m.in. wskutek zmian klimatu czy dalekich podróży. Standardy kontaktu z takimi pacjentami są bardzo wyśrubowane i wymagają ogromnej dyscypliny ze strony personelu danej placówki zdrowia.

NIK nie pozostawia wątpliwości: pojawianie się i rozprzestrzenianie opornych na antybiotyki szczepów bakterii chorobotwórczych to jedno z największych zagrożeń zdrowia publicznego. Bakterie te są przyczyną wysokiej śmiertelności oraz dużej liczby powikłań u polskich pacjentów.