Kilka schorzeń i 36 tabletek dziennie. „Problem polega na tym, że powyżej pięciu leków tracimy kontrolę nad ich działaniem ubocznym” – mówi dr Michał Chudzik

Kardiolog i internista dr n. med. Michał Chudzik pokazał w internecie kartkę z listą leków swojej 86-letniej pacjentki. Liczba preparatów: 36. To źle pojęta polipragmazja, czyli wielolekowość, która może stanowić zagrożenie dla życia. – Są leki, które mają bardzo cienką granicę pomiędzy dawką terapeutyczną a dawką toksyczną – podkreśla dr Chudzik.

Ewa Podsiadły-Natorska: Z jakimi dolegliwościami zgłosiła się do pana pacjentka, która przyjmuje 36 różnych leków każdego dnia?

Dr n. med. Michał Chudzik: Przyszła do mnie na konsultację kardiologiczną po opuszczeniu szpitala, gdzie przebywała z powodu nasilenia niewydolności serca. W rejestracji została poproszona o przygotowanie listy wszystkich leków, które przyjmuje. Wzięła tę listę ze sobą. Po 26 latach pracy po raz pierwszy zobaczyłem tyle leków przyjmowanych przez pacjenta. To było kilkadziesiąt różnych preparatów.

One wszystkie były konieczne?

Pacjentka wytłumaczyła, że chodziła od kilku lat do różnych lekarzy, którzy przepisywali jej nowe leki, ale nikt nie powiedział, aby odstawiła te, które brała poprzednio. Również w szpitalu przepisywano jej kolejne leki, ale także nie powiedziano, żeby odstawiła wcześniejsze. To jest ogromny problem w komunikacji między lekarzem a pacjentem. To, co nam, lekarzom wydaje się oczywiste – że gdy zapisujemy nowy lek, to pacjent automatycznie nie będzie brał poprzedniego – nie zawsze jest oczywiste dla pacjenta. Trzeba wszystko bardzo dokładnie mówić, pokazywać, bo nie każdy pacjent właściwie to interpretuje.

Co groziło tamtej pacjentce?

Ona ogólnie była w dość dobrym stanie jak na choroby, które miała. Wielkie szczęście, że nic złego się nie stało, bo wiele leków z jej listy było podobnie działających, a w przypadku skumulowanego działania lekarstw, szczególnie u osoby starszej, skutki mogą być bardzo groźne. Jeśli w kilku preparatach jest ta sama substancja czynna, to te leki mogą działać nawet cztery lub sześć razy mocniej. To są na szczęście sytuacje bardzo rzadkie, gdy bierzemy wiele leków z tej samej grupy. Ale się zdarzają. Dużo częściej polipragmazja wynika z tego, że pacjent rzeczywiście ma wielochorobowość. Wtedy wielolekowość jest wymuszona i trzeba liczyć się z tym, że mogą pojawić się nieprzewidywalne działania uboczne.

Problem polipragmazji polega na tym, że powyżej pięciu leków tracimy kontrolę nad ich działaniem ubocznym; nie można wtedy przewidzieć wzajemnego oddziaływania między różnymi lekami. A powyżej ośmiu czy dziesięciu leków uważa się, że nieprzewidywalne interakcje są niemal pewne. Co to oznacza? Że pacjent ma pewne objawy, które mogą nie tylko wynikać z jakiejś choroby, ale także ze skutków ubocznych przyjmowania kilku różnych leków.

Czyli pacjent uważa, że źle się czuje, bo ma jakąś chorobę, a on może źle się czuć, bo przyjmuje za dużo leków.

Tak jest. W przypadku wielolekowości mogą pojawić się objawy zatrucia wynikającego z podawania wielu różnych substancji. Niestety, nikt w fazie laboratoryjnej nie buduje scenariuszy połączenia leków A, B, C, D. Bo tych kombinacji są miliony.

To jednak nie wszystko, bo polipragmazja może wynikać również z nadmiernego przepisywania leków i zbyt dużego oczekiwania pacjentów, że otrzymają receptę. Tempo pracy lekarza jest bardzo szybkie. Gdy przychodzi do mnie pacjent z problemem wysokiego ciśnienia lub poziomu cholesterolu, to żebym go przekonał, że warto żyć zdrowo i zmienić swój styl życia, potrzebowałbym na to 20–30 minut. Natomiast wypisanie tabletki na cholesterol zajmuje 30 sekund. Z punktu widzenia medycznego ja jako lekarz problem rozwiązałem; tabletka może uchronić pacjenta przed zawałem czy udarem, ale ewentualnych skutków ubocznych jej podania już nie analizujemy. Niestety większość pacjentów z jednej strony ma obawy przed braniem leków, ale z drugiej strony nie ma chęci do zmiany stylu życia. Oczekują, że otrzymają receptę.

A oprócz leków niektórzy przyjmują jeszcze suplementy diety.

Tak. Pacjenci zwykle w ogóle nie zgłaszają lekarzom przyjmowanych suplementów. Owszem, suplement diety jest środkiem spożywczym, nie farmaceutycznym. Ale wystarczy, że pacjent bierze dwa, trzy, cztery suplementy działające tak samo – wtedy taki suplement staje się pełnowartościowym lekiem, przyjmowanym bez kontroli, w innych okolicznościach zapisywanym na receptę, tylko funkcjonującym pod inną nazwą. Wtedy też może dojść do różnych niepożądanych interakcji.

To co pan radzi? Może przynajmniej poradzić się farmaceuty?

Wiedza farmaceuty na pewno jest ważnym źródłem. Problem jednak leży gdzie indziej. Wśród pacjentów panuje bardzo duża chęć do przyjmowania suplementów diety. Ale suplement jest potrzebny wtedy, kiedy wiemy, że mamy czegoś niedobór – a my tego nie sprawdzamy. Np. nie oznaczamy poziomu witaminy D czy witamin z grupy B, więc pytanie podstawowe brzmi: po co suplement? Bardzo ważna jest też jakoś suplementu. Lecz nawet to nie pozwala na myślenie typu: „Zjem sobie cztery hot-dogi, a potem połknę tabletkę i wszystko będzie w porządku”. Oczywiście, że tak jest łatwiej – wziąć suplement, zamiast pójść na półgodzinny spacer, ale to rozwiązanie doraźne. Dlatego ja zawsze próbuję przekonać pacjenta do zmiany stylu życia; tłumaczę, że mnie bardziej smakuje rzodkiewka czy sałata niż tabletka.

Pacjenci naprawdę nie są chętni do zmiany stylu życia na lepszy?

Pacjent zawsze oczekuje, że lekarz wypisze mu receptę. Nie po to przyszedł do gabinetu, żeby dowiedzieć się, że ma np. otyłość. To przecież on wie. Przyszedł po tabletkę.

Trzeba więc nieustannie, z każdej strony, budować świadomość, że o zdrowie musimy zadbać sami. To jest ciężka praca każdego dnia. Jak porządki w pokoju – nawet gdy się nic nie będzie robić, to bałagan i tak się wytworzy. Tak samo jest w naszym organizmie, w którym ciągle produkują się toksyny; musimy stale je sprzątać.

A jeśli lek jednak musi zostać przepisany – zachęcałby pan doktor pacjentów, żeby przygotowali wcześniej listę przyjmowanych preparatów i mieli ją ze sobą?

Tak, to jest niezwykle ważne. Niestety dzisiaj oceniam, że nie więcej jak 20 proc. osób tak robi. Wynika to z lenistwa i niedbalstwa pacjentów oraz ich całkowitej beztroski. Np. pacjent mówi mi, że bierze „małą niebieską tabletkę na literę A”. Albo zna nazwę leku, lecz nie zna dawki. Inna rzecz, że przypominanie sobie nazwy czy dawki leku bardzo wydłuża czas wizyty, bo pacjent musi się zastanowić, analizować albo zadzwonić do domu. Ten czas mógłby zostać przeznaczony na porozmawianie z pacjentem o jego dolegliwościach – albo poświęcony innemu pacjentowi. Dlatego wiele razy podkreślamy, żeby zawsze spisywać listę wszystkich leków (nie tylko kardiologicznych, gdy idzie się do kardiologa). Bo dużo dolegliwości, które mają pacjenci, wynika z nadmiernej ilości leków.

Jak można byłoby rozwiązać ten problem?

Elektroniczny monitoring byłby najskuteczniejszą metodą, żeby wiedzieć, jakie leki pacjent aktualnie przyjmuje i co przepisali mu inni lekarze.

Polipragmazja jest groźna tylko u ludzi w podeszłym wieku czy u młodych również?

Jeśli jesteśmy młodym organizmem, mamy dość dużą odporność na choroby i nie mamy chorób współistniejących, to ryzyko jest mniejsze, mimo wszystko jednak nawet młody pacjent, jeśli będzie brał kilka podobnie działających preparatów, z tej samej grupy chemicznej, może sobie zaszkodzić. Niech to np. będą dwa, trzy leki na nadciśnienie – może to spowodować nadmierny spadek ciśnienia. Problem pojawia się, gdy np. ktoś rano wsiada do samochodu i nagle ma ciśnienie górne 70; jeśli omdleje, może to stanowić zagrożenie życia jego i innych. A co, jeśli to kierowca autobusu?

A najgroźniejsze możliwe powikłania bez względu na wiek?

W kardiologii w przypadku przedawkowania leków może dojść do poważnych zaburzeń rytmu serca. Są leki, które mają bardzo cienką granicę pomiędzy dawką terapeutyczną a dawką toksyczną. Niesprawdzenie stężenia leku we krwi i przepisanie kolejnej dawki może stworzyć zagrożenie dla życia. Z drugiej strony pozornie banalna sprawa – witamina D3, preparat obecnie na topie, podnosi poziom wapnia. A pacjenci bardzo często, bez monitorowania jej poziomu czy właśnie stężenia wapnia, biorą witaminę D3 w ilościach naprawdę dużych. Wtedy bez kontroli przyjmują dawki lecznicze i nagle okazuje się, że mają też nadmiar wapnia, co może powodować nadciśnienie, udar czy zaburzenia pracy serca łącznie z zatrzymaniem akcji serca. Dlatego łączenie suplementów, szczególnie w dużych ilościach, może być bardzo groźne, a już zwłaszcza latem, kiedy się odwadniamy.

Czyli warto oznaczyć poziom nawet pozornie „zwykłej” witaminy, zanim sięgniemy po suplement.

Jeśli bierzemy witaminę D3 na poziomie 1000–2000 jednostek medycznych dziennie, nie powinno nam to zaszkodzić; są to rekomendacje wydawane w Polsce. Ale gdy przekraczamy dawki zalecane, czyli powyżej 2000 j.m., to oznaczmy poziom, żeby sprawdzić, czy rzeczywiście potrzebujemy większych dawek. I omówmy to z lekarzem. Tyczy się to właściwie wszystkiego, co chcemy przyjmować w formie suplementu diety.

Dr n.med. Michał Chudzik jest lekarzem kardiologiem z ponad 25-letnim doświadczeniem zawodowym. Jego zainteresowania obejmują kardiologię, medycynę przeciwstarzeniową oraz medycynę stylu życia. Adiunkt w Klinice Kardiogerontologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz w Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jest członkiem zarówno Polskiego, jak i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w którym m.in. pełni min funkcję zastępcy dyrektora dla Europy Środkowo-Wschodniej w Komitecie Edukacyjnym. Inicjator wielu programów profilaktyki zdrowotnej i rozwoju kardiologii w Europie. Wykładowca na licznych kongresach w Polsce i Europie. Jest autorem pierwszego w Polsce programu leczenia nagłego zgonu sercowego „Nie pozwólmy choremu umrzeć po raz drugi” oraz inicjatorem i wykonawcą pionierskiego w Europie programu skoordynowanej opieki nad chorymi po COVID-19 z oceną powikłań sercowo-naczyniowych – „STOP-COVID”. Uważa, że trzeba łączyć naukową wiedzę medyczną z budowaniem własnego zdrowego stylu życia – niezależnie od wieku.