Prof. Jan Kotarski: Wyniki leczenia raka jajnika nie satysfakcjonują ani pacjentów, ani lekarzy. Duże nadzieje wiążemy z terapiami biologicznymi

Jak podają statystyki, w kwietniu i maju 2020 roku zanotowano o połowę mniej rozpoznań raka kobiecych narządów płciowych. Czy ma to związek z pandemią SARS-Cov-2? Jak najbardziej, tyle że nie jest to efekt zbawienny, lecz tragiczny. Z powodu trudności z dostępem do lekarza kobiety przestały się badać. A w przypadku m.in. nowotworów jajnika jest to szczególnie ważne, bowiem wczesne wykrycie choroby znacznie zwiększa szanse na wyzdrowienie. O sytuacji pacjentek i sposobach pomocy w chorobie rozmawiamy z prof. dr n.med. Janem Kotarskim, krajowym konsultantem w dziedzinie ginekologii onkologicznej.  

Dorota Zabrodzka: Dane epidemiologiczne, nie tylko te dotyczące pandemii, niepokoją. Czy po rozprawieniu się z COVID-19 nie grozi nam czasem epidemia raka?

Prof. dr n.med. Jan Kotarski: Jest to niestety bardzo prawdopodobne, w dodatku będzie to choroba w stanie zaawansowanym. Nie mamy wprawdzie danych z Polski, które pozwoliłyby nam śledzić sytuację z miesiąca na miesiąc, ale znamy badania z Austrii, kraju niezbyt od nas odległego. Porównuje się w nich dane o zachorowaniach na choroby narządu płciowego u kobiet na przestrzeni lat 2019 i 2020. O ile w styczniu i lutym te różnice były porównywalne, od marca zaznacza się bardzo istotny spadek wykrywania tych chorób. W marcu 2020 było o 25 proc. mniej rozpoznań, a w kwietniu i maju – aż o 50 proc. Podobne są wyniki badań prowadzonych w USA. Jak to rozumieć? Zmniejszyła się liczba wizyt profilaktycznych u internistów i ginekologów oraz liczba badań, podczas których choroba będąca jeszcze w okresie przedobjawowym jest wykrywana, czasem przypadkowo.

Czyli mimo utrudnionego dostępu do badań kobiety nie powinny ich zaniedbywać.

Oczywiście. Przecież w czasie pandemii ludzie umierają nie tylko na COVID-19. Powinniśmy skupić się na działaniach profilaktycznych, starać się, żeby pacjentka nie trafiała do lekarza za późno. Dziś media koncentrują się na walce z epidemią, tymczasem powinny także informować, jak z nią żyć. Jest to równie ważne.

Czy rak jajnika może dawać objawy, które skłonią kobietę do wizyty u ginekologa?

Na początkowym etapie rozwoju choroby objawy są bardzo niespecyficzne. To może być uczucie zmęczenia, zaparcia, wzdęcia. Takie objawy są często lekceważone, traktowane jako drobne, codzienne dolegliwości. Trzeba zwracać uwagę, czy mimo braku zmiany diety nie zaczynamy chudnąć, czy przeciwnie – nie zwiększa się obwód brzucha. Ważne są te objawy, które nie są przejściowe, nie ustępują po kliku godzinach, jak w przypadku wzdęć. W przypadku raka piersi łatwiej uchwycić pierwsze stadium choroby – kobieta sama zgłasza się do lekarza, bo wykryła w piersi guzek.

Jakie badania trzeba wykonać, że potwierdzić chorobę czy też ją wyeliminować?

Podstawą jest ultrasonografia przezpochwowa. Ocena narządu płciowego u kobiety bywa trudna, szczególnie u kobiet otyłych. Samo badanie ginekologiczne czasem nie wystarcza. Mamy coraz lepsze aparaty, coraz bardziej precyzyjne, dzięki którym można wykryć tzw. małą patologię jajnika. Zdarzają się, wprawdzie rzadko, przypadki, kiedy nie mamy do czynienia z guzem, lecz z nowotworem rozsianym. W badaniu USG zwraca się więc uwagę nie tylko na sam jajnik, ale też na ilość płynu otrzewnowego. Przy raku jajnika jest ona zwykle zwiększona. Zaznaczę jednak, że ultrasonografia przezpochwowa nie jest badaniem ostatecznym, choć pomaga ukierunkować dalszy sposób postępowania. Wykonujemy też badania biochemiczne krwi, m.in. oznaczenie markerów nowotworowych oraz dokładniejsze badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Diagnostyka tej choroby na przestrzeni ostatnich lat ewoluowała – możemy nie tylko stwierdzić istnienie samego nowotworu, ale też określić ryzyko jego powstania. Są specjalne ultrasonograficzne programy komputerowe, które określają risk of malignancy, czyli ryzyko, że dana zmiana jest złośliwa. Nie jest sztuką rozpoznanie zaawansowanej postaci choroby, ale przecież w jajnikach mogą rozwijać się także torbiele czy inne łagodne zmiany. Niestety 75 proc. kobiet trafia do lekarza, gdy choroba jest już rozsiana.

Od czego zależy powodzenie w leczeniu tej choroby – czy tylko od momentu jej rozpoznania?

Kluczowe znaczenie ma jakość pierwszej zastosowanej w danym przypadku terapii. Źle przeprowadzony zabieg operacyjny nigdy nie zostanie skompensowany przez najnowocześniejszą chemioterapię. Jeśli uchwycimy chorobę w pierwszym etapie, kiedy nie ma jeszcze przerzutów do innych narządów, i zastosujemy bardzo radykalny zabieg, polegający na usunięciu wszystkich widocznych zmian nowotworowych i węzłów chłonnych, efekty są znacznie lepsze – istnieje duże prawdopodobieństwo ponad 5-letniego przeżycia.

Jaki schemat leczenia jest stosowany najczęściej: najpierw operacja czy najpierw chemia?

Najważniejsze jest dokładne rozpoznanie – pod terminem „rak jajnika” kryje się bowiem wiele postaci choroby, lepiej lub gorzej poddających się leczeniu. Rozpoznanie ustala się, badając tkankę, trzeba więc ją pobrać. Zawsze zaczynamy zatem od zabiegu, ale jego zakres jest bardzo różny. W naszej klinice rozpoczynamy zwykle od laparoskopii, która pozwoli ocenić, czy jest szansa na radykalną operację, bo tylko taka będzie skuteczna. Jeśli np. ze względu na lokalizację guza nie można jej wykonać, stosujemy tzw. terapię neoadjuwantową, która ma przygotować pacjentkę do usunięcia guza. Kończymy zabieg bez usuwania go i zaczynamy chemioterapię. Po trzech cyklach chemii oceniamy tomografią lub rezonansem magnetycznym efekt i albo decydujemy się na operację, albo podajemy kolejne 3 cykle chemii. Wybór chemioterapii zależy od wycinków, jakie pobierzemy podczas laparoskopii.

Od kilku lat w przypadku raka jajnika stosuje się leki biologiczne. Czy jest to alternatywa dla chemii?

Jest to terapia wspomagająca. Wyniki leczenia raka jajnika nie satysfakcjonują ani pacjentów, ani lekarzy. Duże nadzieje wiążemy z terapiami biologicznymi. Chemioterapia, która ma zniszczyć komórki nowotworowe, jest toksyczna. Terapii biologicznych jest kilka, jedną  z nich jest terapia angiogenna, której celem jest hamowanie powstawania w ogniskach nowotworowych naczyń krwionośnych, które je odżywiają. Spowalnia to rozrost nowotworu. Nie ma sensu stosowanie jej w każdym przypadku, a jedynie w tych, gdzie udowodniono jej skuteczność. Dokumentacja lekarska, szczególnie z pierwszego zabiegu i tomografii komputowej, musi być jednoznaczna. Trzeba dodać, że leczenie biologiczne wcale nie jest „pieszczotą” – możliwe są powikłania stanowiące zagrożenie dla zdrowia czy nawet życia.

Na jakim etapie leczenia można włączyć terapię biologiczną?

Na pewno nie od razu po operacji. Z gojeniem rany wiąże się też wytwarzanie naczyń krwionośnych i nie możemy tego procesu hamować. O momencie włączenia terapii biologicznej decyduje lekarz – musi się odbywać pod ścisłą kontrolą. Stosowanie chemioterapii nie wyklucza terapii angiogennej.

Leki stosowane w terapii biologicznej są bardzo drogie, dlaczego?

Wprowadzenie na rynek nowego leku wymaga ogromnych nakładów finansowych. Trzeba go przebadać pod kątem skuteczności, toksyczności – potrzeba na to miliardów dolarów. Na rynku pojawiają się też tańsze leki biopodobne, które działają tak samo lub bardzo podobnie. Ich produkcja zaczyna się, gdy kończy się okres ochrony patentowej. Niestety czasem ich skuteczność kliniczna jest o wiele gorsza niż oryginału. Jeśli chodzi o leki angiogenne, opieramy się wyłącznie na tych oryginalnych.

Wydaje się, że terapie biologiczne zmieniły podejście do leczenia.

Zdecydowanie. Wywróciły one obowiązującą przez wiele lat  filozofię leczenia, czyli schemat: operacja, chemioterapia, a potem wait and watch, czyli oczekiwanie, kiedy nastąpi nawrót. Dziś nie czekamy – próbujemy zahamować rozwój raka, zniszczyć go, zablokować na etapie, gdy jeszcze nie widać, że choroba nawraca. Przy takim podejściu pacjentka ma szansę na dłuższe życie. Grupa leków biologicznych jest bardzo szeroka. Należą do niej m.in. inhibitory PARP. To grupa leków hamująca enzymy służące komórkom nowotworowym do naprawy – bez tego obumierają. Leki z tej grupy hamują wspomniane enzymy w różnym stopniu. Na całym świecie dynamicznie rozwija się też immunoterapia. Polega ona na dążeniu do tego, żeby organizm, który posiada naturalne mechanizmy obronnościowe, sam się rozprawił z nowotworem. Terapie biologiczne dają lepsze efekty, gdy stosowane są wspólnie, nie pojedynczo. Na przykład immunoterapia połączona z terapią angiogenną daje lepsze rezultaty niż zastosowanie tylko jednej z nich.

Jaka jest rola wsparcia psychicznego w leczeniu onkologicznym?

Bardzo duża. W chorobie nowotworowej sfera życia somatycznego i psychicznego jest ściśle ze sobą powiązana. Istnieje nawet gałąź wiedzy – psychoimmunologia – zajmująca się wpływem stanu psychiki człowieka na poziom jego odporności immunologicznej. Celem leczenia onkologicznego jest nie tylko wydłużenie życia, ale też poprawa jego jakości – ważną rolę spełnia tu psychoterapia onkologiczna. Polega ona nie tylko na przekonaniu osoby chorej, żeby się nie martwiła, ale żeby cieszyła się życiem tu i teraz. Pacjenci, którzy się załamują, umierają szybciej niż ci, którzy podejmują walkę.

Wszelkie merytoryczne informacje na temat raka jajnika pacjentki znajdą na stronie PTGO.