Prof. Marzena Dębska: „Najczęstszą drogą stosowania terapii hormonalnej jest droga doustna. Postać tabletki jest przez większość kobiet najlepiej tolerowana i akceptowana”

– Terapia hormonalna będzie też działać profilaktycznie w stosunku do odległych następstw niedoboru hormonów, o których kobieta aktualnie doświadczająca objawów menopauzy najczęściej w ogóle nie wie. Spadek stężenia estrogenów powoduje, że organizm szybciej się starzeje – mówi prof. Marzena Dębska.

Ewa Koza: Dziś mamy dostęp do różnych metod, którymi możemy łagodzić dolegliwości związane z okresem menopauzalnym. Która z nich jest najskuteczniejsza?

Prof. Marzena Dębska: Najskuteczniejszym sposobem leczenia dolegliwości związanych z menopauzą jest terapia hormonalna. Fitoestrogeny czy inne suplementy diety mają znaczenie wspomagające. Skuteczność preparatów roślinnych w odniesieniu do terapii hormonalnej wynosi około 10 procent. O tego typu metodach można myśleć, jeśli kobieta ma niezbyt nasilone objawy związane z menopauzą lub przeciwwskazania do stosowania hormonów. Jeśli dolegliwości są poważne, powinno się zastosować poważne leczenie.

Dla kogo wskazana jest hormonalna terapia menopauzalna (HTM)?

Powinno się ją rozważyć u każdej kobiety, która wchodzi w okres menopauzy, chce się dobrze czuć, dobrze wyglądać i zdrowo starzeć. HTM uzupełnia niedobory hormonów, które pojawiają się w tym czasie w organizmie. Spadek stężenia estrogenów (kobiecych hormonów płciowych – przyp. red.) ma swoje konkretne następstwa, pojawiające się z różnym nasileniem u różnych kobiet. Najczęściej są to uderzenia gorąca, napadowe pocenie się, kłopoty ze snem, zaburzenia pamięci, spadek nastroju, suchość pochwy. To z nimi kobiety zgłaszają się najczęściej. Źle się czują i szukają pomocy.

Oczywiście, są panie, u których nic specjalnego się nie dzieje, przechodzą menopauzę łagodnie, są zdrowe i dobrze się czują. Ale te kobiety są w zdecydowanej mniejszości.

Są inne powody, dla których warto rozważyć przyjmowanie hormonów?

Terapia hormonalna będzie też działać profilaktycznie w stosunku do odległych następstw niedoboru hormonów, o których kobieta aktualnie doświadczająca objawów menopauzy najczęściej w ogóle nie wie. Spadek stężenia estrogenów powoduje, że organizm szybciej się starzeje. Przyspiesza utrata masy kostnej i, co za tym idzie, zwiększa się ryzyko osteoporozy, nasilają się procesy miażdżycowe, przez co zwiększa się ryzyko udaru mózgu, zawału serca, a także cukrzycy. Wzrasta zagrożenie demencją, chorobą Parkinsona i Alzheimera. U wielu kobiet jednymi z pierwszych objawów menopauzy są zaburzenia pamięci i koncentracji. Bardzo często zgłaszają się po pomoc właśnie z powodu kłopotów z pamięcią krótkoterminową. Nie mogą sobie przypomnieć, gdzie odłożyły klucze, zapominają imiona, nazwiska, daty czy pojedyncze słowa.

Często pojawiają się bóle stawów, pogarsza kondycja skóry i włosów, kobieta gorzej wygląda i gorzej się czuje. Dlatego, zwłaszcza u kobiet, które mają genetyczne obciążenie pewnymi jednostkami chorobowymi, powinniśmy wziąć pod uwagę nie tylko to, jak czują się dziś, ale również to, co może się u nich rozwinąć w przyszłości, za kilka czy kilkanaście lat. To ważne czynniki, które trzeba wziąć pod uwagę, indywidualnie oceniając wskazania do terapii hormonalnej.

Kiedy rozpoczyna się terapię?

Menopauza, czyli ostatnia miesiączka w życiu kobiety, występuje zwykle około 50. roku życia. W tym czasie najczęściej pojawiają się objawy niedoboru hormonów i wtedy zwykle zaczynamy rozważać włączenie terapii hormonalnej. Nie jest tak, że możemy rozpocząć jej stosowanie w każdym momencie. Zasadniczo nie włącza się HTM po 60. roku życia ani po upływie 10 lat od menopauzy. Uważa się, że zmiany, na przykład w naczyniach krwionośnych, są już wtedy na tyle zaawansowane, że podanie hormonów mogłoby spowodować powikłania. Zmniejsza się też wrażliwość organizmu kobiety na hormony. Idealnie byłoby zachować płynność, tak, żeby nie włączać terapii hormonalnej po długim okresie braku estrogenów, bo to mogłoby być szokiem dla organizmu.

Jak podawane są hormony?

Najczęściej stosujemy dwa rodzaje terapii hormonalnej. Pierwsza to terapia ogólnoustrojowa, stosowana dla zniwelowania objawów wypadowych (inaczej ogólnoustrojowych – przyp. red.), o których rozmawiałyśmy wcześniej. W tym celu stosujemy tabletki, plastry czy żele z hormonami. Druga to leczenie miejscowe, dopochwowe, którego celem jest zapobieganie i leczenie objawów spowodowanych niedoborem hormonów w obrębie narządów moczopłciowych, nazywanych urogenitalnym zespołem okresu menopauzy.

To zmiany zanikowe w obrębie pochwy, sromu i dróg moczowych, które mogą się pojawić nawet kilka lat przed zupełnym ustaniem miesiączkowania. Objawiają się zwykle suchością pochwy, obniżeniem satysfakcji seksualnej, dyskomfortem i bólem w czasie współżycia. Może też powodować nawracające infekcje pochwy i/lub dróg moczowych. Często wystarczy miejscowo zastosować hormony, żeby zakażenia pochwy, cewki moczowej czy pęcherza moczowego ustąpiły.

Leczenie miejscowe to globulki?

Globulki i żele – najczęściej zawierające preparaty estriolu, ale stosuje się też inne hormony, takie jak estradiol (estriol i estradiol to grupy estrogenów – przyp. red.) i prasteron, które również działają regenerująco, poprawiają nawilżenie i elastyczność pochwy. Leczenie miejscowe jest bardzo skuteczne, zarówno u kobiet, u których dopiero zaczynają się rozwijać zmiany atroficzne, jak i u tych, u których występują już nasilone objawy.

W wielu przypadkach bardzo skuteczne w leczeniu atrofii urogenitalnej i dające szybkie efekty są zabiegi ginekologii powszechnie nazywanej estetyczną, a tak naprawdę, głównie regeneracyjnej. Rewitalizują one narządy płciowe, przywracając im właściwą funkcję. Za pomocą działania różnych energii – fal radiowych, ultradźwięków, lasera, mezoterapii i innych metod – możemy stymulować błonę śluzową i pobudzić ją do regeneracji. Efekt jest nie tylko szybszy niż przy stosowaniu tradycyjnych globulek czy żeli, ale też długotrwały. Może wystarczyć na wiele miesięcy, czasem na rok, a nawet dłużej. To leczenie jest wygodniejsze, nie wymaga codziennej aplikacji, jak w przypadku globulek czy żelu. Zalecane u kobiet po leczeniu raka piersi.

Korzyści z leczenia miejscowego, to nie tylko większa satysfakcja z seksu?

Suchość pochwy to ogromny problem, który przeszkadza we współżyciu seksualnym, a czasem w ogóle je uniemożliwia. Trudno mówić o osiągnięciu satysfakcji, kiedy kobiety często nie są w stanie współżyć. To prowadzi do obopólnej frustracji, problemów małżeńskich, czasem rozpadu związków. Suchość pochwy może też utrudniać codzienne funkcjonowanie, bo kobieta cały czas czuje dyskomfort, ma zwiększoną podatność na zakażenia pochwy i układu moczowego. Ciągle łapie infekcje. Problem wydaje się banalny, ale potrafi porządnie uprzykrzyć życie. Choć pacjentki często cierpią z tego powodu, nie zawsze mówią o tym lekarzowi, zwłaszcza trochę starsze panie, które uważają, że tak ma być, i już. Że są stare, więc „te sprawy już nie dla nich”. Tymczasem łatwymi sposobami możemy wyeliminować dolegliwości i kobiety mogą w każdym wieku czerpać radość z życia seksualnego.

Czy terapię miejscową można łączyć z ogólnoustrojową?

Tak, i często się je łączy. Zasadniczo, w terapii ogólnoustrojowej – czy to doustnej czy przezskórnej – stosujemy niskie, minimalne skuteczne, dawki hormonów, co nie u każdej kobiety wystarczy do zapewnienia dobrego stanu narządu rodnego. Są panie, które mają naturalnie, fizjologicznie dużo wydzieliny, są i takie, które mają jej mniej. Dlatego w drugiej grupie pacjentek często stosuje się łączoną terapię miejscową i ogólnoustrojową. Zazwyczaj jest tak, że terapii miejscowej nie trzeba wówczas stosować codziennie. Czasem wystarczy co drugi dzień, czasem dwa razy w tygodniu. Albo, zamiast stosowania globulek, kobieta decyduje się na zabieg ginekologii regeneracyjnej, na przykład raz na rok.

Mamy preparaty doustne i miejscowe, a kiedy zaleca się zastrzyki hormonalne?

Na rynku jest preparat, który jest mieszanką estradiolu z prasteronem. Można go podać raz na cztery-sześć tygodni, w zależności od tego, jak szybko nawracają objawy. Do tego konieczne jest przyjmowanie progestagenów (grupa żeńskich hormonów płciowych o budowie i funkcjach zbliżonych do progesteronu – przyp. red.). To preparat skutecznie zwalczający objawy menopauzy, który ma też niewielkie działanie androgenne (androgeny to hormony płciowe naturalnie przeważające u mężczyzn, w niewielkich ilościach występują również u kobiet – przyp. red.), dzięki czemu kobiety mają więcej energii i lepiej się czują. Niektóre tego potrzebują, bo terapia samymi estrogenami u nich nie wystarcza. Rzadko po niego sięgamy, ponieważ kobiety zwykle preferują nieinwazyjne formy terapii. Różna jest również jego dostępność w sprzedaży.

Zdecydowanie najczęstszą drogą stosowania terapii hormonalnej jest droga doustna. Postać tabletki jest przez większość kobiet najlepiej tolerowana i akceptowana, bo zapewnia dyskrecję, nie pozostawia śladów. Jednak optymalną drogą stosowania HTM jest terapia przezskórna, czyli plastry, żele lub spray. Preparaty podane przezskórnie wchłaniają się bezpośrednio do krwi, podobnie jak w naturalnych warunkach, gdy są uwalniane do krwi z jajników.

Kiedy zalecane jest podanie progesteronu?

Progesteron i jego pochodne stosuje się u kobiet, które mają macicę, w celu zapobiegania rozrostom błony śluzowej tego narządu. Kobiety po usunięciu trzonu macicy mogą otrzymywać same estrogeny.

Kto nie może stosować HTM?

Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest obecność nowotworu zależnego od estrogenów, najczęściej jest to rak piersi – obecny albo przebyty oraz aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. W przypadku przebytej można brać pod uwagę odstępstwa, w zależności od współistniejących okoliczności i czynników ryzyka nawrotu. Jeśli zakrzepica wystąpiła wskutek stosowania antykoncepcji, nie możemy włączyć HTM, ale jeśli pojawiła się, na przykład, w efekcie unieruchomienia nogi w gipsie – można rozważyć włączenie terapii hormonalnej.

Ze względu na obecność zwykle zaawansowanych zmian naczyniowych, nie powinno się włączać terapii hormonalnej u kobiet, które przebyły zawał serca lub udar mózgu. Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest niewydolność wątroby i źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. W niektórych sytuacjach wskazana jest modyfikacja terapii. Przy chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego, przewodu pokarmowego, po przebytej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, przy podwyższonym poziomie trójglicerydów, nadciśnieniu, bezpieczniejsza jest terapia przezskórna.

Dużo emocji wywołuje temat stosowania terapii hormonalnej i ryzyka zachorowania na raka piersi.

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet – występuje zarówno u tych, które nigdy nie przyjęły żadnej tabletki z hormonami, jak i u tych, które stosują terapię hormonalną. Wzrost ryzyka raka piersi związany z terapią hormonalną szacowany jest na mniej niż 1 przypadek na 1000 kobiet na rok, co można porównać z tym, które jest spowodowane przytyciem o 5 kg czy piciem alkoholu. Najmniejsze ryzyko jest związane ze stosowaniem hormonów o budowie jak najbardziej zbliżonej do naturalnych estrogenów i progesteronu. W każdym przypadku trzeba indywidualnie oceniać ryzyko i korzyści związane z włączeniem terapii u konkretnej pacjentki.

Wspomniała pani o wyraźnie niższej skuteczności terapii fitoestrogenami. Czym one są?

To naturalne związki o działaniu podobnym do estrogenów. Pochodzą z przeróżnych roślin i ziół. Niektóre, na przykład wyciąg z czerwonej koniczyny, mają działanie podobne do estrogenów i są w stanie łagodzić objawy menopauzalne. Są pacjentki, które chcą zacząć od terapii fitoestrogenowej, ale jeśli rzeczywiście mają silne dolegliwości, najczęściej wracają i proszą o coś silniejszego. Są i takie, które na tyle boją się hormonów lub z różnych względów nie mogą ich stosować i postanawiają to przetrwać. To zawsze decyzja kobiety.

Kiedy warto rozważyć stosowanie testosteronu?

Jajniki kobiety produkują nie tylko estrogeny, ale również androgeny, hormony typowo męskie. Jednym z nich jest testosteron. U młodych kobiet zdecydowanie częstszym problemem niż niedobór jest zbyt wysoki poziom testosteronu, na przykład w zespole publicystycznych jajników, który dotyczy aż 10 proc. populacji. Przy wysokim poziomie testosteronu kobieta ma trądzik, łojotok, wypadanie włosów, nadciśnienie. U młodych pacjentek nie leczymy zbyt niskiego poziomu testosteronu, w ogóle nas to nie zajmuje.

Natomiast u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym może to stanowić problem. Po menopauzie produkcja estrogenów spada niemal do zera, ale jajniki nadal produkują androgeny, co ma swoje znaczenie biologiczne. Dziś wiemy, że produkcja testosteronu wpływa na ogólną kondycję kobiety. Ten hormon podnosi poziom energii, pobudza aktywność i ma pozytywny wpływ na libido.

W Polsce podawanie testosteronu nie jest zarejestrowaną metodą leczenia, nie ma specjalnego leku przeznaczonego dla kobiet. Jednak czasem stosuje się go w żelu, w bardzo małych dawkach, ułamkowych w stosunku do tego, jakie podaje się mężczyznom. Włącza się go, gdy kobieta po menopauzie cierpi z powodu spadku energii, ale głównie w kontekście spadku libido.

Czy antydepresanty mogą być skuteczne w łagodzeniu objawów menopauzy?

Stany depresyjne mogą być typowymi objawami menopauzy, podobnie jak stany lękowe czy wahania nastroju. Pojawiają się często w okolicy 50. roku życia z powodu spadku poziomu hormonów, ale nierzadko predysponuje do nich również sytuacja społeczna i rodzinna. Menopauza to nie tylko czas wygasania zdolności reprodukcyjnych i pojawiania się uciążliwych objawów fizycznych, ale również etap, w którym zachodzą inne zmiany. Ukochane dzieci opuszczają rodzinnym dom, co jest testem dla relacji małżeńskiej czy partnerskiej oraz okazją do podsumowania dotychczasowego życia. A te podsumowania nie zawsze wypadają na plus.

Leki antydepresyjne są często stosowane w okresie menopauzy. Można je zalecić w celu poprawy nastroju albo łagodzenia objawów ogólnoustrojowych, głównie uderzeń gorąca, jeśli pacjentka nie chce lub nie może przyjmować hormonów. U kobiet z rakiem piersi to zwykle jedyna opcja, często włączana z powodu uciążliwych objawów wypadowych.

Antydepresant kobieta dostaje wówczas od ginekologa, czy raczej jest odsyłana do psychiatry?

Jeśli wskazaniem do leczenia są objawy wypadowe, na przykład u kobiet z rakiem sutka, zwykle ginekolog samodzielnie włącza antydepresanty. Ale jeśli podejrzewamy, że pacjentka ma depresję, kierujemy ją do psychiatry.

Prof. Marzena Dębska – specjalistka w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz perinatologii.  Absolwentka Warszawskiej Akademii Medycznej oraz studiów podyplomowych z kardiologii prenatalnej na Uniwersytecie Barcelońskim. Posiada Diploma in Fetal Medicine (The Fetal Medicine Foundation,FMF, Londyn) oraz Certyfikat Umiejętności w Diagnostyce i Terapii Płodu Sekcji Terapii Płodu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Pionierka leczenia wewnątrzmacicznego wad serca płodu, za co w 2022 roku otrzymała prestiżową nagrodę przyznawaną przez Holm Schneider Foundation for Prenatal Therapy. W ramach holistycznego podejścia do zdrowia kobiet zajmuje się również antykoncepcją, terapią hormonalną okresu menopauzy oraz ginekologią estetyczną. Obecnie zatrudniona w PIM MSWiA. Konsultuje w szpitalu im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz w Szpitalu Medicover.

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie, powstała, żeby wspierać wszystkie kobiety, które przechodzą menopauzę, i te, które czują, że aktualnie doświadczane przez nie objawy mogą być z nią związane. Powstała także z myślą o osobach, które po prostu chcą się lepiej przygotować do tego etapu: czy dla siebie samych, czy po to, by wiedzieć, jak wspierać bliskie sobie kobiety.

Instrukcja jest po to, aby życzliwie, z troską i w sposób rzeczowy przedstawić Ci zagadnienia związane z menopauzą. Myślimy o niej jak o przyjaciółce, która już przeszła drogę, którą masz przed sobą. Dzieli się z Tobą wiedzą, doświadczeniem, podpowiada możliwości działania tak, żebyś mogła nawigować przez ten etap jak najlepiej dla siebie.

Instrukcję stworzyłyśmy wspólnie z ekspertkami wielu dziedzin, które w sposób jasny, ciekawy i merytoryczny wyjaśniły wiele aspektów menopauzy, a także wspólnie z kobietami, które podzieliły się doświadczeniem tego okresu.

Krótka Instrukcja. O Menopauzie jest darmowa. Możesz przeczytać ją na stronie krotkainstrukcja.pl lub pobrać ją w formie PDF-a.