Prof. Michał Ciebiera: „Wiele operacji usunięcia mięśniaków macicy przeprowadza się niepotrzebnie”

– Asymptomatycznego mięśniaka w większości przypadków można obserwować, a w przypadku wystąpienia objawów często może wystarczyć farmakoterapia. Tylko 1-3 proc. mięśniaków jest samodzielnie przyczyną zaburzeń rozrodu. Niestety, nadal wśród lekarzy zdarza się często stosowanie metod leczenia bez poparcia dowodami naukowymi lub wbrew oczekiwaniom pacjentek – mówi prof. Michał Ciebiera.

Olga Tymanowska: Co to są mięśniaki macicy?

Prof. Michał Ciebiera: Mięśniaki macicy to najczęstsze nowotwory łagodne narządu rodnego. Strukturalnie są to twarde, zwłókniałe monoklonalne guzy mięśniówki, które są uformowane z nieprawidłowo zbudowanej macierzy pozakomórkowej. W zależności od umiejscowienia zmiany wyróżnia się ogólnie mięśniaki: podsurowicówkowe, śródścienne i podśluzówkowe. Do innych postaci mięśniaków należą np. mięśniak uszypułowany, mięśniak szyjkowy czy mięśniak międzywięzadłowy.

Mięśniaki macicy dotyczą nawet 20-50 proc. kobiet w wieku prokreacyjnym. Natomiast u kobiet w wieku premenopauzalnym odsetek ten wynosi 60-70 proc.

Jakie są przyczyny rozwoju mięśniaków?

Przyczyny rozwoju mięśniaków są wieloczynnikowe i u większości pacjentek nie są możliwe do ustalenia. Natomiast znane są czynniki ryzyka rozwoju mięśniaków, do których należą: otyłość, dieta bogata w czerwone mięso, a uboga w owoce i warzywa, obniżone stężenie witaminy D oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Na ryzyko rozwoju mięśniaków wpływ ma także występowanie mutacji genetycznych w obrębie komórek. Nie są to jednak najczęściej mutacje, które są dziedziczone z pokolenia na pokolenie, a mutacje, które powstają w tkankach.

Co jeszcze wpływa na wystąpienie mięśniaków? To przede wszystkim wiek kobiety i związana z nim przebudowa macicy, wczesna pierwsza i późna ostatnia miesiączka oraz niewielka liczba porodów. Mówiąc inaczej, im więcej miesiączek w życiu, tym większe ryzyko powstania mięśniaków macicy.

Jakie są objawy, z którymi pacjentki najczęściej zgłaszają się do ginekologa?

Objawy mięśniaków macicy są heterogenne. Pacjentki często zgłaszają krwotoczne miesiączki, do których w pewnym momencie może dołączyć się niedokrwistość. Do innych objawów zalicza się wszelkiego rodzaju dolegliwości bólowe: bardzo silne bóle w trakcie miesiączki, ból przy defekacji, współżyciu czy mikcji. Czasem jest to uogólniony, nasilony, tępy ból w miednicy mniejszej, który jest wywołany uciskiem mięśniaków na nerwy lub inne struktury wewnętrzne.

Umiejscowienie mięśniaka może mieć wpływ na wystąpienie konkretnych objawów. Mały mięśniak zlokalizowany w jamie macicy może powodować bardzo obfite krwawienia miesiączkowe. Natomiast nawet duża struktura, która jest położona poza jamą macicy, może być asymptomatyczna.

Czy mięśniaki utrudniają zajście w ciążę i jej donoszenie?

Z reguły mięśniak nie ogranicza możliwości prokreacyjnych. Dlatego w większości przypadków ich profilaktyczne usuwanie może, w moim przekonaniu, być nawet w jakiś sposób szkodliwe. Na podstawie konsensusu klinicznego wiemy, że nie ma wystarczających dowodów, aby twierdzić, że mięśniak zmniejsza prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Większość tych struktur nie wypływa też na szansę na jej donoszenie. Jedynie w przypadku mięśniaków podśluzówkowych lub takich, które zmieniają kontur macicy, uważa się, że mogą one zmniejszać zdolności prokreacyjne kobiety.

Nieco zmieniło się też w tym przekonaniu, gdy w ubiegłym roku ukazała się metaanaliza obejmującą duże badania dotyczące mięśniaków macicy i technik wspomaganego rozrodu. Ujawniła ona, że u kobiet po zapłodnieniu pozaustrojowym mięśniaki śródścienne i niewpływające na kontur macicy też mogą wpływać na odsetek żywych urodzeń. Dlatego do każdej pacjentki trzeba podchodzić bardzo indywidualnie.

Wydaje się, że szereg lekarzy być może w zbyt dużym stopniu wiąże obecność mięśniaków macicy z szansą na zapłodnienie. A pamiętajmy, że tylko 1-3 proc. mięśniaków jest samodzielnie przyczyną zaburzeń rozrodu. Niestety nadal wśród lekarzy zdarza się powielanie wiedzy o niskiej jakości dowodach naukowych lub wręcz tylko własnych przekonań.

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Podstawą rozpoczęcia procesu diagnostyczno-leczniczego jest dokładnie zebrany wywiad. W praktyce często zdarza się, że lekarze rozpoznając u pacjentki mięśniaki macicy, kierują ją na operację bez rozmowy na temat zgłaszanych dolegliwości i oczekiwań chorej. To jest nieprawidłowe postępowanie, które naraża kobietę na niepotrzebny zabieg i potencjalne komplikacje. W każdej sytuacji, gdy zgłasza się do mnie pacjentka skierowana na zabieg operacyjny, najpierw weryfikuję zasadność tego skierowania. W kilku zdaniach często może okazać się, że pacjentka wcale nie chce operacji, a woli inne formy terapii, tylko nikt jej o to nie zapytał.

Poza dobrze zebranym wywiadem, kluczowe jest dokładne badanie ginekologiczne. Lekarz powinien sprawdzić, jaka jest ruchomość macicy i jak wygląda mięśniak w stosunku do innych struktur. Nie wyobrażam sobie również, by w nowoczesnym podejściu diagnostycznym zabrakło przezpochwowego badania ginekologicznego. Są mięśniaki, które są niewyczuwane w badaniu ginekologicznym, a mogą być ujawnione dopiero podczas diagnostyki ultrasonograficznej. Po zakończonym badaniu trzeba pacjentce opowiedzieć dokładnie, czym są te zmiany, gdzie się znajdują. Często pacjentkom pomaga rysunek pokazujący, jak wygląda ich macica i gdzie zlokalizowane są mięśniaki.

U młodszych kobiet zwykle występują struktury pojedyncze lub ograniczone do kilku. U starszych kobiet najczęściej diagnozujemy zmiany mnogie. Czasem o liczbie mięśniaków decyduje podłoże, na którym się rozwijają. W samej macicy mięśniaki zlokalizowane w bliskiej odległości od naczyń krwionośnych lub z lepszą ich siecią będą rosnąć szybciej niż struktury położone w mniej dogodnych lokalizacjach. Widzimy to u pacjentek operowanych, u których usuwamy duże zmiany, ale nie zawsze jesteśmy w stanie usunąć bardzo drobne mięśniaki. Czasem się zdarza, że po zabiegu małe mięśniaki zaczynają intensywnie rosnąć, bo uzyskały lepsze warunki do rozwoju.

Jak wygląda terapia mięśniaków?

Prowadzenie pacjentki z mięśniakiem macicy najczęściej polega na obserwacji z zaleceniem zmiany trybu życia: redukcji masy ciała, stosowaniem zbilansowanej diety, wyrównaniem stężenia witaminy D i utrzymywaniem prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Korzystne jest też według nowszych danych spożywanie zielonej herbaty. U części pacjentek takie postępowanie zatrzymuje progresję choroby.

W większości przypadków, gdy pojawiają się dolegliwości, włączane jest leczenie hormonalne. Rozpoczyna się najczęściej od tabletek antykoncepcyjnych, zazwyczaj dwuskładnikowych. W przypadku ich nieskuteczności dajemy też leki hormonalne z innej grupy. U niektórych pacjentek pomaga założenie systemu domacicznego, aczkolwiek to powinna być starannie wybrana grupa. W leczeniu mięśniaków macicy kluczowej jest planowanie postępowania na lata, a nie tygodnie i miesiące. Po tym czasie następuje weryfikacja przyjętej taktyki i ewentualnie jej zmiana.

Przy użyciu leków mięśniaków macicy u większości kobiet nie da się wyleczyć. Dlatego w uzasadnionych przypadkach decydujemy się na postępowanie operacyjne lub staramy się pacjentkę bezpiecznie doprowadzić do okresu menopauzy, która najczęściej prowadzi do zmniejszenia się mięśniaków i zazwyczaj do ustąpienia dolegliwości.

Czym się różni podejście w przypadku pacjentek w wieku premenopauzalnym i pomenopauzalnych?

Najczęściej u pacjentek pomenopauzalnych zaczynamy od przeprowadzenia biopsji endometrium lub czasem zmian, ewentualnie od badań obrazowych z uwagi na większą możliwość wystąpienia procesów rozrostowych. W przypadku mięśniaków symptomatycznych szybciej przychodzimy do procedury usuwania zmian wewnątrzjamowych, a nawet, w przypadku podejrzenia zmian atypowych, do usunięcia macicy.

Natomiast u pacjentek premenopauzalnych postępowanie powinno być dużo bardziej uzależnione od oczekiwań pacjentki. U kobiet, które chcą zwiększyć płodność czy zmniejszyć ryzyko poronienia, u których mięśniaki są zlokalizowane w jamie macicy, najczęściej podejmujemy decyzję o histeroskopowym usuwaniu tych zmian.

Natomiast jeśli pacjentka nie chce zwiększać szans na rozród, ale chce po prostu utrzymać płodność poprzez zachowanie macicy, to mamy do dyspozycji szereg możliwych terapii hormonalnych, jak tabletki antykoncepcyjne i leki z grupy analogów GnRH. Natomiast leczenie II rzutu obejmuje terapie nieinwazyjne, tj. termoablację ultradźwiękową, embolizację lub zabiegi radiofrekwencyjne.

Kiedy konieczna jest operacja?

U większości pacjentek naprawdę nie trzeba wykonywać żadnej operacji. Podstawową zasadą u kobiet nie zgłaszających dolegliwości jest po prostu obserwacja. Odstępstwem od tej zasady jest asymptomatyczny mięśniak o znacząco szybkim wzroście. U takich pacjentek czasem podejmujemy decyzję o konieczności postępowania operacyjnego, dlatego, że gwałtowny wzrost mięśniaka jest związany ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się dolegliwości czy większego zakresu operacji w kolejnych latach.

Niektóre pacjentki nie rozumieją, dlaczego zamiast aktywnie leczyć, przyjmujemy postawę wyczekującą. Czasem mnie pytają, czy nie ma ryzyka, że mięśniak pęknie? Często odpowiadam, że mięśniaka można porównać konsystencją do piłeczki golfowej, szansa, że ona pęknie, jest naprawdę mała. Mięśniaki mogą natomiast się rozpadać, co wynika z różnego rodzaju zaburzeń ukrwienia czy zawału w obrębie mięśniaka. Rozpad mięśniaka zawsze powinien nasuwać pytanie, czy nie mamy do czynienia ze strukturą o podłożu atypowym i skłonić lekarza do rozpoczęcia diagnostyki z wykorzystaniem dokładniejszych metod obrazowych, jak np. rezonans magnetyczny.

Jakie są możliwe powikłania operacji?

Decyzja o operacji powinna być podejmowana z bardzo dużą ostrożnością. Co prawda powikłania po leczeniu zabiegowym mięśniaków zdarzają się niezwykle rzadko, ale trzeba je brać pod uwagę i przede wszystkim informować o nich pacjentki. W przypadku operacji otwartych najczęstszym powikłaniem są zaburzenia gojenia się ran, bliznowce i ból w okolicy dużej blizny, kolejno też należy pamiętać o zrostach. Do powikłań okołooperacyjnych zalicza się natomiast z reguły nadmierne krwawienia. Może się też zdarzyć, że zabieg wyłuszczania mięśniaków okaże się tak skomplikowany czy krwotoczny, że u części pacjentek trzeba będzie usunąć macicę. Do innych powikłań należy uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodu, jelita i poparzenia. Innym, choć bardzo rzadkim powikłaniem, do którego może dojść w przypadku kawałkowania lub usuwania mięśniaków, jest mięśniakowatość. Polega ona na tworzeniu się w narządzie rodnym i w całej jamie brzusznej bardzo wielu rozsianych guzów. Na szczęście dochodzi do tego sporadycznie.

Kiedy można rozpocząć aktywność seksualną i zajść w ciążę po operacji usunięcia mięśniaków?

Po zabiegach małoinwazyjnych z reguły dość szybko można podejmować aktywność seksualną i będzie to raczej zależało po prostu od samopoczucia pacjentki. Po operacjach otwartych ten czas zwykle wynosi nieco dłużej, bo około 3-4 tygodnie. To oczywiście też zależy od rozległości operacji, ale w większości przypadków współżycie można rozpocząć wcześniej niż to się pacjentkom wydaje.

Jeżeli mówimy o ciąży, to polskie rekomendacje dotyczące leczenia niepłodności wskazują, że czas do uzyskania pełnego zagojenia rany macicy, niezależnie od drogi operacji, to ok. 6 miesięcy. Ryzyko pęknięcia macicy po upływie tego czasu jest niskie i wynosi mniej niż 1 proc. Ale przy kompletnej rekonstrukcji macicy ja sam raczej sugeruję, by odczekać dłużej, np. rok, podobnie jak po operacji cięcia cesarskiego.

Jak znaleźć dobrego eksperta specjalizującego się w leczeniu mięśniaków?

Nie wiem, czy mam odpowiedź na to pytanie. Niektóre kliniki i oddziały podają w opisie swojej działalności, że zajmują się mięśniakami macicy. W dużej mierze działa tu też pewien rodzaj poczty pantoflowej.

Natomiast zawsze, jeśli mam możliwość, radzę kobietom, aby pytały o inne możliwości leczenia. Jeśli lekarz będzie w stanie udzielić informacji o innych metodach terapeutycznych, które są dostępne, pacjentka może mieć większą pewność, że trafiła do osoby, która ma wiedzę w tym zakresie. W wielu przypadkach może uda jej się dzięki temu uniknąć, często niepotrzebnego, zabiegu operacyjnego.

Dr hab. n. med. Michał Ciebiera – prof. CMKP, p. o. kierownika II Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP, dyrektor Warszawskiego Instytutu Zdrowia Kobiet.

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie, powstała, żeby wspierać wszystkie kobiety, które przechodzą menopauzę, i te, które czują, że aktualnie doświadczane przez nie objawy mogą być z nią związane. Powstała także z myślą o osobach, które po prostu chcą się lepiej przygotować do tego etapu: czy dla siebie samych, czy po to, by wiedzieć, jak wspierać bliskie sobie kobiety.

Instrukcja jest po to, aby życzliwie, z troską i w sposób rzeczowy przedstawić Ci zagadnienia związane z menopauzą. Myślimy o niej jak o przyjaciółce, która już przeszła drogę, którą masz przed sobą. Dzieli się z Tobą wiedzą, doświadczeniem, podpowiada możliwości działania tak, żebyś mogła nawigować przez ten etap jak najlepiej dla siebie.

Instrukcję stworzyłyśmy wspólnie z ekspertkami wielu dziedzin, które w sposób jasny, ciekawy i merytoryczny wyjaśniły wiele aspektów menopauzy, a także wspólnie z kobietami, które podzieliły się doświadczeniem tego okresu.

Krótka Instrukcja. O Menopauzie jest darmowa. Możesz przeczytać ją na stronie krotkainstrukcja.pl lub pobrać ją w formie PDF-a.