Prof. Tomasz Trojanowski: „Dziś coraz więcej guzów mózgu wykrywa się przypadkowo”

O tym, że po operacji usunięcia guza mózgu można wrócić do pełni zdrowia, przekonały nas historie aktorki Adrianny Biedrzyńskiej czy dziennikarki TVN24 Joanny Kryńskiej. – Nie zawsze guz wykryty w głowie świadczy o nowotworze – tłumaczy prof. Tomasz Trojanowski, konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: Myślę, że jeśli chodzi o nowotwory, to te zlokalizowane w głowie przerażają nas najbardziej. Statystyki też nie są najlepsze – rocznie nowotwory głowy i szyi diagnozuje się u 6 tys. pacjentów. Czy jako neurochirurg z ponad 50-letnim stażem pracy zauważa pan, że  guzów głowy wykrywa się więcej niż kiedyś?

Prof. Tomasz Trojanowski: Tak, ale dotyczy to nie tylko pacjentów, którzy przychodzą do lekarza z konkretnymi objawami. Ze względu na szerszą dostępność badań diagnostycznych, dziś coraz więcej guzów mózgu wykrywa się przypadkowo, podczas tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, na które pacjenci trafiają np. po urazie. Nawet mamy na to rozpoznanie specjalne określenie – incydentaloma (przypadkowiak), czyli guzy wykryte przypadkiem w badaniach obrazowych.

Pewnie taka osoba jest w szoku – nie miała objawów i nagle okazuje się, że w jej głowie kryje się tykająca bomba zegarowa?

Dla pacjentów przyjęcie takiej diagnozy jest bardzo trudne, większość pyta, czy to rak. W języku potocznym często łączymy słowo guz z nowotworem, co jest słuszne w przeważającej większości przypadków, natomiast nie jest to precyzyjne określenie. Nie każda zmiana stanowiąca nieprawidłową, dodatkową objętość wewnątrz czaszki świadczy o tym, że ktoś ma nowotwór. Takie zmiany mogą być na przykład ropniem, torbielą pasożytniczą, krwiakiem, ale rzeczywiście najczęściej nowotworem.

Jakie guzy mózgu występują najczęściej?

Guzy mózgu mogą być pierwotne i wtórne. Te pierwsze wywodzą się z tkanek występujących naturalnie wewnątrzczaszkowo – gleju, opon mózgowych, osłonek nerwów, przysadki. Wtórne to przerzuty do mózgu z nowotworów innych narządów. Obecnie stanowią one ponad połowę wszystkich nowotworów mózgu. Najczęściej przerzuty pochodzą z nowotworów płuc, a w dalszej kolejności – z piersi, a także czerniaka. Rzadziej źródłem przerzutów do mózgu są nowotwory jelit, prostaty czy nerek.

A co z guzami, które rozwijają się w głowie samoistnie, niezależnie od innych nowotworów?

Wśród pierwotnych guzów mózgu około połowę stanowią różnego rodzaju glejaki. Na drugim miejscu są oponiaki – jest ich od 15 do 20 procent. Poza tym mogą być jeszcze guzy wywodzące się z nerwów czaszkowych, czyli tzw. nerwiaki – tu mówimy o 5 procentach. Najczęściej dotyczą nerwu słuchowego, ale nie tylko. Pozostałe, jak na przykład guz przysadki czy naczyniaki krwionośne (Hemangieblastoma), stanowią kilka procent spośród guzów pierwotnych mózgu.

Co jakiś czas słyszymy też, że ktoś zmarł lub został sparaliżowany, ponieważ w jego głowie pękł tętniak. Tętniak mózgu też jest guzem?

Tak, ale tylko wtedy, gdy jest bardzo duży, czyli osiąga 2-3 cm. Wówczas z punktu widzenia definicji guza – jako tworu zajmującego przestrzeń wewnątrz czaszki – tętniak może być traktowany jako nienowotworowy guz. W tym przypadku zagrożenia dla zdrowia i życia chorego w głównej mierze wynikają z konsekwencji jego pęknięcia, a nie mechanicznego oddziaływania na otoczenie.

W jaki sposób objawiają się guzy i nowotwory głowy? Takim najbardziej charakterystycznym symptomem wydają się być bóle migrenowe. Gdy głowa boli często i mocno, zastanawiamy się, czy czegoś w niej nie mamy…

Bez względu na to, czy mamy do czynienia z nowotworem, czy guzem nienowotworowym, objawy są bardzo podobne. Wynikają one ze zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz zaburzenia czynności przez ucisk konkretnych części mózgu. I faktycznie, częstym, choć niejedynym objawem, są bóle głowy. Charakterystyczne jest to, że ten ból początkowo jest niewielki, ale jego natężenie narasta i staje się coraz bardziej dokuczliwy. Zwykle jest silniejszy nad ranem niż w ciągu dnia, może nawet wybudzać pacjenta ze snu. Inne objawy to nudności, wymioty, senność. Objawy miejscowego ucisku zależą od funkcji uciskanej części mózgu. Należą do nich osłabienie czucia, niedowład lub bezwład połowy ciała, twarzy albo zaburzenia mowy czy pola widzenia. Guz mózgu może wywołać napad lub serię napadów padaczkowych.

Dlaczego czasem guzy w głowie nie dają żadnych objawów?

Wszystko zależy od miejsca, w którym są położone, oraz wielkości i szybkości narastania. Jeśli są małe i nie uciskają nerwów ani mózgu, pacjent może nie zauważyć niczego niepokojącego. Warto wiedzieć, że miejsce odczuwania bólu rzadko jest zgodne z położeniem guza. Poza tym niektóre objawy są tak mało charakterystyczne, że trudno je powiązać z guzami głowy. Na przykład nerwiak nerwu słuchowego może objawiać się piskiem lub szumem w uchu, a także osłabieniem słuchu. Jeżeli guz znajduje się w tylnej jamie czaszki, mogą wystąpić zaburzenia równowagi, zawroty głowy i zaburzenie płynności ruchów. Inny objawy dla guzów w tylnej jamie czaszki to oczopląs. Jednym z objawów guza mózgu może być niedowidzenie połowiczne – pacjent widzi tylko jedną połowę pola widzenia. Czasami zauważa to dopiero po zahaczaniu jednym ramieniem o futrynę drzwi.

Wspomniał pan o zaburzeniach mowy. Jak się objawiają?

Zarówno w obszarze rozumienia mowy, jak i zdolności wypowiadania się. Pacjent słyszy mowę, polecenia, ale ich nie rozumie – takie zaburzenia to afazja czuciowa. Inna forma zaburzenia mowy polega na niemożności przekazania treści. Choremu brakuje słów albo używa nieodpowiednich określeń. Czasami pacjenci zastępują opisami znaczenie brakujących słów np. zamiast „rzeka” mówią – „coś, co płynie”. Ponadto w guzach położonych w podstawie przedniego dołu czaszki może dojść do zaburzenia w odczuwaniu zapachów.

Załóżmy, że u pacjenta zostaje zdiagnozowany guz mózgu. Czy zawsze wymaga on leczenia, usunięcia czy czasem wystarczy obserwacja?

Podstawową metodą leczenia guzów mózgu są operacje. Operując, dążymy do całkowitego usunięcia guza, oczywiście na tyle, na ile jest to możliwe bez nasilenia zaburzeń neurologicznych. Ale szybkość podjęcia i zakres interwencji zależą od charakteru tego guza. Na podstawie badania obrazowego możemy podejrzewać, czy zmiana jest  łagodna czy złośliwa. Pewność daje nam dopiero ocena histopatologów, na podstawie której dowiadujemy się, jak aktywny jest podział komórek. Jeśli te dzielą się szybko, nie powinno się zwlekać z operacją. W przypadku guzów wolno rosnących, np. oponiaków, decyzję o operacji można podjąć po kilkumiesięcznej obserwacji w badaniach obrazowych szybkości wzrostu guza i uwzględnieniu objawów, wieku chorego i chorób współistniejących. To pozwala na wyważenie ryzyka operacji i korzyści dla chorego.

W neurochirurgii zdarzają się też guzy histopatologicznie łagodne, ale umiejscowione w miejscach stwarzających bardzo wysokie ryzyko przy ich usuwaniu. Taka zmiana traktowana jest jako klinicznie złośliwa. Tak samo jak sytuacja, gdy guz obrasta naczynia krwionośne, które zaopatrują mózg.

Pacjent wtedy słyszy, że „guz jest nieoperacyjny”?

Neurochirurdzy zawsze szukają rozwiązania. Czasem konieczna jest chemio- lub radioterapia.  Zanim podejmiemy decyzję dotyczącą leczenia, bierzemy pod uwagę wiele różnych czynników, takich jak wiek pacjenta i jego stan, wielkość guza, jego położenie i charakter. W podejmowaniu decyzji bierze udział zespół złożony z lekarzy różnych specjalności: onkologów, radioterapeutów, neurologów, rehabilitantów.

Załóżmy, że 60-latek ma małego oponiaka, położonego w miejscu, które nie jest ważne czynnościowo dla mózgu, na przykład w okolicy czołowej. Można się spodziewać, że w trakcie przewidywanego czasu życia tego pacjenta guz nie urośnie na tyle, aby powodował objawy. Wówczas wystarczy obserwacja. Pacjentowi zleca się badania kontrolne – za trzy miesiące albo za pół roku, aby na podstawie obrazu ocenić, czy guz rośnie. Jeśli po tym czasie okaże się, że jego wielkość się nie zmienia, to można taką osobę nadal obserwować. Natomiast jeśli pacjent jest młody i ma przed sobą 40-50 lat życia, to mimo że guz nie rośnie i nie daje objawów, proponuje się leczenie operacyjne.

Dlaczego to najlepsza opcja?

Ponieważ istnieje prawdopodobieństwo, że guz urośnie, aż w końcu da objawy, np. napad padaczkowy, w wyniku którego pacjent ulegnie wypadkowi. Operacja w starszym wieku wiąże się zazwyczaj z większym ryzykiem operacyjnym. Łagodne guzy, jak oponiaki czy nerwiaki, można zwykle całkowicie usunąć chirurgicznie. I one nie odrastają, pacjent wraca do zdrowia. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku guzów złośliwych, zwłaszcza glejakopochodnych. W tym przypadku chcemy jak najbardziej zmniejszyć rozmiar guza, aby uwolnić chorego od objawów ucisku i ciasnoty wewnątrzczaszkowej oraz zmniejszyć szybkość powiększania się guza. Szybkość jego odrastania zmniejszamy, stosując chemioterapię i radioterapię.

Które guzy są najbardziej podatne na leczenie?

Guzy łagodne, szczególnie położone powierzchownie, można całkowicie usunąć operacyjnie. Glejaki wymagają złożonego leczenia operacyjnego, uzupełnianego, jak wspomniałem, radio- i chemioterapią. W leczeniu przerzutów skuteczność leczenia zależy od liczby ognisk przerzutowych w mózgu, stanu leczenia ogniska pierwotnego nowotworu i jego charakteru.  W przerzutach mnogich i położonych niekorzystnie, chirurgię zastępuje radioterapia lub radiochirurgia.

Co to za technika?

Wymyślił ją w Szwecji neurochirurg Lars Leksel. Polega ona na tym, że wąską wiązkę promieniowania fotonowego kieruje się precyzyjnie z wielu kierunków na zmianę nowotworową. W związku z tym duża dawka promieniowania dociera do celu naświetlania, oszczędzając otaczający mózg i chroniąc go przed uszkodzeniem popromiennym. Ta technika jest stosowana także w przypadku guzów położonych w trudnych obszarach, gdzie chirurgiczne dotarcie wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem uszkodzeń. Radiochirurgia ma przewagę nad radioterapią, umożliwiając zwiększenie terapeutycznej dawki promieniowania bez ryzyka uszkodzenia zdrowego mózgu.

W Polsce mamy dostęp do nowoczesnego leczenia guzów mózgu?

Na świecie nie ma takich technik leczenia w neurochirurgii, których nie stosujemy w Polsce. A jeśli pojawiają się w mediach informacje o jakichś nowatorskich rozwiązaniach, które u nas nie są dostępne, to zwykle z tego powodu, że te metody są jeszcze w fazie badań i nie potwierdzono ich skuteczności i bezpieczeństwa.

Skąd w ogóle biorą się guzy mózgu? Czy jeśli ktoś 20 lat temu został uderzony kamieniem w głowę, to skutkiem tego może być guz?

Guz nowotworowy może powstać w głowie bez związku z urazem sprzed lat – nie udowodniono takich związków. Stwierdzono natomiast, że u pacjentów, których choroby skórne głowy leczono naświetleniami, częściej występowały guzy mózgu. Były też podejrzenia, że przyczyną nowotworów mogą być telefony komórkowe, ze względu na emisję pola magnetycznego. Dotychczas nie ma na to żadnych dowodów.

To w czym tkwi przyczyna ich występowania?

W naturze. Nasz genom, materiał genetyczny, z czasem ulega różnym uszkodzeniom: spowodowanym promieniowaniem kosmicznym, zewnętrznym lub przypadkowymi zjawiskami. Uszkodzenia się kumulują i mogą spowodować utratę zdolność komórek do adoptozy, czyli naturalnego obumierania albo kontroli częstości podziałów, prowadząc do rozwoju nowotworu. Oczywiście komórka ma również zdolność do naprawy uszkodzeń genetycznych, ale jeśli ten mechanizm również ulegnie uszkodzeniu, pojawi się nowotworzenie.

Prowadzone są duże badania naukowe w poszukiwaniu możliwości ustalania rodzaju uszkodzeń genomu, by na podstawie tej wiedzy można było dopasować zindywidualizowane  leczenie. Do tego dążymy.

Wróćmy do pacjenta, który wie, że w jego głowie jest niewielki guz. Taki pacjent pozostaje pod obserwacją. Czego nie może robić?

Nie powinien prowadzić samochodu, ponieważ może wystąpić u niego napad padaczkowy. Jeśli zamierza pływać, to tylko pod czyjąś opieką. Powinien unikać ryzykownych sytuacji, typu wspinanie się po ściankach czy po krawędzi dachów. Poza tym może żyć normalnie, realizując zalecenia lekarza.

Wiele placówek proponuje prywatne badania, choćby tomografem. Co sądzi pan o zrobieniu takiego badania na własną rękę, jeśli pacjent obawia się, że w jego głowie może kryć się guz?

Podstawą do podjęcia leczenia jest badanie lekarskie, badanie przedmiotowe i podmiotowe. Oczywiście, można zbadać się z własnej inicjatywy, ale trzeba wziąć pod uwagę, że tomografia komputerowa naraża człowieka na pewną porcję promieniowania. Radiolog, opisując obraz tomografii, powinien znać powód wykonania badania oraz objawy. Uważam, że leczenie jest domeną przygotowanych do tego lekarzy, a nie osób uzyskujących z natury rzeczy wyrywkowe informacje z internetu.

Czy historia któregoś z pacjentów szczególnie utkwiła panu w pamięci?

Kiedyś w Szwecji operowałem znanego kompozytora, który miał guz w bardzo niekorzystnym miejscu. Istniało ryzyko, że po tej operacji nie będzie mógł wykonywać precyzyjnych ruchów. Powiedział: „Wolę żyć tydzień, grając na fortepianie, niż 20 lat bez sprawnych palców”. Ta deklaracja istotnie zwiększyła trudności decyzyjne. To tylko przykład, bo każdy pacjent jest wyjątkowy. Na przykład przychodzi pani ze złośliwym nowotworem mózgu i mówi: „Za dwa miesiące mam komunię wnuczki. Wiem, na czym polega moja choroba i ryzyko operacyjne. Zróbcie wszystko, abym tylko dożyła”. I wtedy zastanawiamy się, jaka ścieżka leczenia będzie najlepsza dla tej pacjentki. Zawsze indywidualnie rozważamy ryzyko operacyjne.

Prof. Tomasz Trojanowski – konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii, ponad 20 lat kierował Kliniką Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej UM w Lublinie. Wykonał ponad pięć tysięcy operacji.