Przeszczep kału (przeszczep flory bakteryjnej jelita) w Polsce

Przeszczep kału może budzić nieprzyjemne skojarzenia – większość z nas nie zdaje sobie w ogóle sprawy, że florę jelita można przeszczepiać. Ja też o tym nie wiedziałam dopóki nie posłuchałam wykładu pioniera tej metody w Polsce, dr med. Pawła Grzesiowskiego. Od tamtego momentu bardzo chciałam przeprowadzić ten wywiad. Przeszczep flory bakteryjnej jelita to niesamowita metoda (o 90 proc. skuteczności!) ratująca życie osobom z groźnym zakażeniem przewodu pokarmowego. Tylko jak przeszczepić bakterie jelitowe, które znajdują się w… no właśnie, w kale? O przeszczepie stolca rozmawiam z dr med. Pawłem Grzesiowskim.

Barbara Dąbrowska: Przeszczep kału – to stwierdzenie budzi skrajne i nieprzyjemne skojarzenia, co wynika głównie z niewiedzy. Czym tak naprawdę jest transfer flory jelitowej?

Paweł Grzesiowski: Mówiąc prosto to podanie „tkanki” bakteryjnej, która znajduje się w jelicie zdrowego człowieka osobie, która ma chorobę wynikającą z uszkodzenia lub zniszczenia flory jelitowej tzw. mikrobioty. Nie nazywa się tego przeszczepem kału, bo to nie jest prawidłowe określenie ani odzwierciedlenie tego, co robimy. Kał to uformowana postać resztek pokarmowych, wśród których są bakterie. Przygotowanie preparatu do przeszczepu opiera się na wypłukaniu i odfiltrowaniu resztek pokarmowych i pozostawieniu wyłącznie bakterii zawieszonych w soli fizjologicznej. To właśnie dlatego używamy określenia przeszczep flory bakteryjnej, a nie przeszczep kału. Kał jest tylko materiałem wyjściowym do uzyskania bakterii, które żyją w jelicie grubym. Bakterie podajemy cewnikiem lub endoskopem biorcy dojelitowo, żeby zasiedlić od razu to samo środowisko.

Jaka jest historia tego zabiegu na świecie? Jak to się wszystko zaczęło?

Pierwsze dane o wykorzystaniu flory jelitowej w leczeniu różnych chorób w medycynie chińskiej pochodzą z IV wieku naszej ery. Starożytni lekarze przeprowadzali eksperymenty z różnymi materiałami. Najpierw był to stolec suszony, potem próbki świeżego kału od zdrowych ludzi, a nawet stolec zwierząt. Współczesna medycyna zainteresowała się transferem flory bakteryjnej w 1957 roku. Zaczęło się od doświadczeń amerykańskich chirurgów, którzy leczyli pacjentów po operacjach z powodu raka jelita grubego. Eksperymentalnie podawano im po zabiegach chirurgicznych kapsułki ze sproszkowanym, wysuszonym lub świeżym stolcem pochodzącym od zdrowego człowieka. Zaobserwowano, że chorzy dużo szybciej wracali do zdrowia. Pierwszego przeszczepu w zakażeniu C. difficile dokonał amerykański chirurg Ben Eiseman z Kolorado USA w 1958 roku. Mimo dobrych efektów, procedura ta nie rozpowszechniła się i wykonywana była sporadycznie, w pojedynczych ośrodkach na całym świecie. W tamtym czasie wierzono, że inne metody są skuteczniejsze, królowały antybiotyki.

W ostatnich latach dużo częściej i głośniej mówi się o znaczeniu mikroflory, czy w zasadzie mikrobioty przewodu pokarmowego na zdrowie człowieka. Ten rozgłos sprawił, że także o przeszczepie mówi się częściej.

Zgadza się, a wszystko zaczęło się od 2000 r., gdy rozpoczął się projekt Human Microbiome Project w Stanach Zjednoczonych, którego celem było sekwencjonowanie mikrobioty człowieka. To były podwaliny dla obecnej procedury przeszczepu. Okazało się, że ludzka mikrobiota jest bardzo różnorodna. To nie jest tak, jak kiedyś myślano, że to tylko 20 gatunków bakterii. Jest ich około 2 tysięcy. Poza tym skład mikrobiomu jest zmienny w różnych stanach chorobowych. Od 5 lat trwa druga część tego projektu, której głównym celem jest badanie flory chorych osób. Próbujemy znaleźć związek między florą jelitową, a np. cukrzycą typu 2 czy zespołem jelita drażliwego.

Od jak dawna w Polsce wykonuje się przeszczep flory bakteryjnej?

Pojedyncze zabiegi, bez powodzenia były wykonywane pod koniec lat 90. Pierwszy oficjalny transfer flory bakteryjnej, z zastosowaniem międzynarodowej procedury przeprowadziliśmy z dr Adamem Hermannem i zespołem Szpitala Specjalistycznego z Wejherowa w 2012 roku. Potem sytuacja rozwinęła się bardzo szybko. W 2013 roku dołączyły do nas inne ośrodki z Wołomina, Warszawy, Płocka, Torunia, Kielc oraz niektóre ośrodki akademickie. W ciągu 2-3 lat ilość zabiegów wykonywanych w Polsce wzrosła, ale większość ośrodków wykonuje zabiegi tylko dla swoich pacjentów.

W tej chwili przeszczep wykonuje się w Polsce tylko u osób z nawracającym lub opornym na leczenie zakażeniem przewodu pokarmowego przez bakterie Clostridioides difficile (dawniej Clostridium). Jak wygląda życie osób z takim zakażeniem?

Życie takich osób to walka z drastycznie ciężkimi epizodami biegunki. Zakażenie C. difficile leczone jest za pomocą antybiotykoterapii, ale choroba często nawraca. Około 15 proc. pacjentów zakażonych tą bakterią umiera, ponieważ toksyny przez nią produkowane nie tylko uszkadzają jelito, ale prowadzą także do sepsy i zgonu. Chory z przewlekłym zakażeniem C. difficile jest skazany na powolną śmierć. Taka osoba intensywnie traci składniki pokarmowe, uszkodzone jelito ma zaburzona funkcję wchłaniania, co prowadzi do wyniszczenia. Większość naszych pacjentów to osoby w wieku 70 plus, które często cierpią także na inne choroby, które dodatkowo utrudniają leczenie zakażenia.

Co jest przyczyną zakażenia C. difficile?

Główną przyczyną jest wcześniejsza antybiotykoterapia, która osłabia lub wyniszcza fizjologiczną florę jelitową. Inną przyczyną jest wiek pacjentów powyżej 65 roku życia, dodatkowym obciążeniem jest wielochorobowość. Z wiekiem odporność jelitowa i mikrobiota ulegają osłabieniu, zmniejsza się różnorodność bakteryjna i odporność na zakażenia bakteriami patogennymi, w tym C. difficile. Ogromną rolę odgrywa nadużywanie różnych leków, w tym antybiotyków, choć poza nimi jest jeszcze kilka innych grup leków, które zwiększają ryzyko zakażenia C. difficile. Należą do nich chemioterapia, niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen) czy powszechne nadużywane inhibitory pompy protonowej (IPP) promowane, jako sposób na zgagę. Takie leki zmieniają pH w żołądku przez co kwas solny nie zabija bakterii, które wraz z pokarmem dostają się do przewodu pokarmowego i mogą doprowadzić do zakażenia.

Jaka jest skuteczność przeszczepu i ile ich się wykonuje?

Bardzo wysoka, średnio około 90 proc. Udaje się czasami osiągnąć jeszcze lepsze efekty. Ważne, by przeszczep był wykonany możliwie jak najwcześniej, gdy pacjent nie jest jeszcze mocno wyniszczony. Gorsze wyniki osiągają pacjenci z licznymi nawrotami zakażenia.

Ludziom przeszczep kojarzy się z kupą. Mają mało higieniczne wyobrażenie o procedurze. Jak to naprawdę wygląda?

Najlepszą metodą podania przeszczepu jest metoda dojelitowa, którą wykonujemy na dwa sposoby. Pierwszy sposób to podanie materiału za pomocą sondy do jelita grubego, druga metoda wykorzystuje w tym celu kolonoskopię. Metoda kolonoskopowa jest trudniejsza dla pacjenta, dlatego zwykle decydujemy się na podanie sondą. To procedura niewiele różniąca się od lewatywy. Zabieg z podaniem przeszczepu dojelitowo za pomocą sondy od rozpoczęcia do końca trwa zaledwie 30 minut. Po krótkim odpoczynku pacjent może jeszcze tego samego dnia wrócić do domu. Podczas zabiegu nie ma żadnych przykrych wrażeń zapachowych i wizualnych, ponieważ preparat podawany jest w specjalnym opakowaniu. Podczas zabiegu może być obecna osoba bliska, jest wykonywany w miejscowym znieczuleniu. Zabieg nie wiąże się z negatywnymi skutkami, u niektórych pacjentów występuje umiarkowana gorączka, nudności, luźne stolce. Przed i po zabiegu stosuje się specjalnie opracowaną dietę, która ma zwiększyć szanse przyjęcia się przeszczepu. Dieta obejmuje bardzo znaczne ograniczenie cukrów, glutenu i mleka krowiego. Dieta ta ma na celu uszczelnienie jelita, gdyż są to produkty, które w naturalny sposób powodują rozluźnienie wiązań między komórkami nabłonka jelitowego .

Mikrobiotę przewodu pokarmowego łączy się obecnie coraz częściej z depresją, otyłością, zespołem jelita drażliwego. Czy to możliwe, że za jakiś czas będziemy wykonywać przeszczepy z innych powodów?

Na świecie trwa bardzo wiele badań klinicznych z udziałem mikrobioty. Musimy mieć jednak świadomość ograniczeń tej metody. Idealnie byłoby, gdyby mikrobiota była w stanie zmodyfikować metabolizm człowieka i pozbawić nas problemów z otyłością czy autoagresją. Na ten moment jednak, zgodnie z naszą wiedzą, za pomocą mikrobioty możemy organizm tylko wspomagać w tych chorobach. Trwają intensywne prace badawcze nad przeszczepami w chorobach jelit, takimi jak choroba Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego i rzeczywiście uzyskuje się dobre wyniki np. wydłużenie czasu remisji. Jednak trzeba pamiętać, że proces chorobowy w tych schorzeniach ma specyficzny charakter związany z autoagresją w obszarze jelita, dlatego nie możemy mówić o wyleczeniu. Dopóki nie nauczymy się leczyć autoagresji wszelkie próby przeszczepów w tych chorobach będą miały ograniczoną skuteczność.

Wiemy jednak, że są choroby, w których kolonizacja nieprawidłową florą bakteryjną pogarsza ich przebieg. Są to np. choroby alergiczne czy wspomniane choroby autoimmunologiczne (autoagresja – red.). W tym kontekście przywrócenie prawidłowej mikrobioty może poprawić komfort pacjenta.

Co ze schorzeniami natury neurologicznej – autyzmem czy depresją?

Zarówno w depresji jaki i w autyzmie obserwuje się poprawę po przeszczepach, szczególnie jeśli wcześniej potwierdzony został nieprawidłowy skład mikrobioty. To są arcyciekawe badania dotyczące dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Sądzimy, że na terenie jelit przywracamy możliwość produkcji neuroprzekaźników w odpowiednich ilościach, co wpływa na poprawę funkcji poznawczych

Czy przeszczepy w tych celach robi się już na świecie czy wciąż pozostaje to w sferze badań, doświadczeń?

Próby przeszczepów w innych wskazaniach niż leczenie zakażenia C. difficile wciąż pozostają na etapie badań klinicznych. Chcę przy tym podkreślić, że tych badań jest bardzo wiele. W Polsce też prowadzimy takie badania nad zastosowaniem przeszczepu w chorobie Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Niestety brakuje nam dawców, co ogranicza włączanie dużych grup osób do badań. Musimy przebadać kilkaset czy kilka tysięcy osób, by z całą pewnością potwierdzić skuteczność przeszczepów w innych przypadkach i na tej bazie stworzyć oficjalne wytyczne.

Czytałam historię pacjenta, który otrzymał przeszczep od osoby otyłej, a sam był szczupły i nagle po przeszczepie przytył.

To jest jedyny taki opisany przypadek. Zdarzyło się to w Stanach Zjednoczonych. Materiał do przeszczepu pochodził od patologicznie otyłej matki, przeszczepiono go szczupłej córce. Procedura spowodowała, że córka gwałtownie przybrała na wadze. Niestety popełniono błąd. Dawca materiału do przeszczepu powinien być perfekcyjnie zdrowy, nie może być otyły! Doszło do złej kwalifikacji dawcy. To jednak pokazuje, że o mikrobiocie wciąż nie wiemy wszystkiego.

W jaki sposób działają banki mikrobioty? Czy w Polsce istnieją takie placówki?

Wszystko zaczęło się w USA, gdzie komercyjne firmy próbowały opanować rynek przeszczepów. Jednak tworzenie takich banków anonimowych dawców zostało zakazane, gdyż konieczne jest indywidualne podejście do dawcy i biorcy. My taki „mikrobank” prowadzimy w naszym ośrodku w Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji. Jest oparty na grupie stałych, znanych nam honorowych dawców. W ciągu roku udaje nam się pozyskać średnio jednego nowego dawcę. Kwalifikacja dawcy to bardzo trudna procedura. Dawca powinien być perfekcyjnie zdrowy, co pół roku dodatkowo wykonuje się obszerne badania potwierdzające stan jego zdrowia. Poza tym dawca musi mieć silną motywację, bo gromadzi swój własny stolec przechowując go w specjalnych, dostarczanych przez nas zamrażarkach. Trzeba rozumieć, po co się to robi! Takie osoby są niestety rzadkością nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie. Współpraca z naszym ośrodkiem jest bezpłatna, nasi dawcy nie otrzymują wynagrodzenia. Obecnie współpracujemy na stałe tylko z 5 dawcami. Gdybyśmy chcieli robić przeszczepy u wszystkich, którzy tego potrzebują to wykonywalibyśmy około 3 tysięcy zabiegów. Tymczasem robimy ich ok. 300-500 rocznie. To wciąż zdecydowanie za mało w stosunku do potrzeb.

Tylko 5 dawców? To bardzo mało!

Okazjonalnie współpracujemy z dawcami spokrewnionymi, kiedy zgłasza się członek rodziny, który staje się dawcą jednorazowym. Co prawda stopień pokrewieństwa nie ma tu znaczenia, jak w przypadku przeszczepów innych narządów. Czasami w przypadku C. difficile dawca rodzinny może być wręcz problematyczny, bo również może być nosicielem. Siłą rzeczy rodziny przebywają ze sobą w jednym domu i mogą wzajemnie się zarażać. Dawcy okazjonalni muszą być także zdrowi i podlegają takiej samej serii badań jak dawcy stali.

Jaka jest przyszłość przeszczepu mikrobioty jelitowej? W którą stronę idą badania naukowe?

Bardzo chcemy się dowiedzieć jak naprawdę działa przeszczep, co za to odpowiada. Przeszczepiamy całą „tkankę” bakteryjną, miliardy bakterii różnego typu. Które konkretnie pomagają, czy każdy gatunek jest tak samo ważny? Co zmieniamy w mikrobiomie biorcy i co w związku z tym odpowiada za wyzdrowienie? Jeśli uda nam się to wyjaśnić to w przyszłości być może nie będziemy potrzebować już przeszczepów w takiej formie jak obecnie, będzie można operować pojedynczymi gatunkami bakterii. Powstaną nowoczesne probiotyki, które będziemy pozyskiwać drogą sztuczną, bez udziału dawców.

Czym jest przeszczep kału i jakie są wskazania do jego przeprowadzenia?

Przeszczep kału (transfer mikrobioty jelitowej) polega na dojelitowym wprowadzeniu do organizmu zawiesiny bakterii wyizolowanych ze stolca dawcy. Obecnie jedynym wskazaniem do przeszczepu kału w Polsce jest nawracające lub oporne na leczenie zakażenie przewodu pokarmowego przez bakterie Clostridioides difficile (dawniej Clostridium), będące groźnym powikłaniem po antybiotykoterapii. Skuteczność leczenia transferem mikrobioty jelitowej ocenia się w tym przypadku na ponad 90%!

Kto może być dawcą do przeszczepu kału? Poszukiwane są osoby zdrowe, w wieku od 10 do 40 lat. Mogą zarówno być spokrewnieni z biorcą, jak i całkowicie mu obcy. Kandydatowi na dawcę przeprowadza się liczne badania służące ocenie jego stanu zdrowia, m.in. pod kątem:

• wzw A, wzw B, wzw C,
• HIV,
• CMV,
• EBV,
• kiły,
• obecności pasożytów jelitowych,
• Clostridium difficile,
• obecności flory enteropatogennej.

Każdy, kto czuje taką potrzebę może zgłosić się do Ośrodka Badań i Przeszczepiania Mikrobioty Jelitowej w Warszawie i przejść procedurę kwalifikacyjną do bycia dawcą flory bakteryjnej jelita. Badania przed przeszczepem kału zostaną wykonane na koszt ośrodka. Wystarczy zajrzeć na stronę clostridium.edu.pl i wysłać e-maila z zapytaniem, by wykonać pierwszy krok. Ja, ze względu na genetyczne ograniczenia, nie mogę być dawcą, ale mój mąż zainspirowany wywiadem już się zgłosił. Teraz kolej także na was!