Rak żołądka – przyczyny powstania, objawy i rokowania

Rak żołądka to nowotwór, którego częstotliwość znacznie przyrasta z roku na rok.  W Polsce każdego roku odnotowuje się ponad pięć tysięcy nowych przypadków zachorowania, a duża śmiertelność wynika głównie z późnej diagnostyki choroby. Jakie są przyczyny zachorowań? Czym objawia się nowotwór żołądka? Jakie są rokowania?

Rak żołądka – definicja i klasyfikacja

Rak żołądka to zespół zmian na poziomie molekularnym, które powodują niekontrolowane namnażanie się komórek z zaburzeniami. Zmiany te mogą obejmować wpust, dno, trzon i odźwiernik.  Choć do zmian może dojść w każdym z tych miejsc, najczęściej zmiany występują w części odźwiernikowej – ok. 50 proc. raków, w obrębie trzonu – 20 proc. i wpustu – 25 proc.  Nowotwór powstaje w błonie śluzowej od wewnątrz żołądka. W miarę wzrostu nowotworu dochodzi do zajmowania kolejnych warstw. Im więcej warstw jest zajętych przez nowotwór, tym wyższy stopień zaawansowania choroby i tym samym gorsze rokowanie. Rak żołądka obejmuje najpierw narządy położone najbliżej, czyli przełyk i trzustkę, a drogą krwionośną lub chłonną przenosi się do wątroby, płuc i kości.

Najczęstszym nowotworem złośliwym żołądka, bo występującym aż w 95 proc. przypadków, jest gruczolakorak (adenocarcinoma). Rzadziej występują chłoniaki, guzy neuroendokrynne, mięsaki i guzy podścieliska przewodu pokarmowego.

Warto pamiętać, że w przypadku choroby wrzodowej żołądka przemiana wrzodu w nowotwór złośliwy ma miejsce bardzo rzadko. W każdym jednak przypadku wskazana jest pogłębiona diagnostyka.

Raki żołądka oceniane są według różnych klasyfikacji, Najbardziej znane klasyfikacje to: WHO, Goseki i Laurena. Z klinicznego punktu widzenia najbardziej wszechstronny i powszechnie stosowany jest ten ostatni podział.

Klasyfikacja raków żołądka wg Laurena

1. Typ jelitowy – występuje w ok. 60 proc. przypadków, rozwija się ze zmian przedrakowych,  częściej występuje u mężczyzn.
2. Typ rozlany – występuje u ok. 30 proc. chorych, rozwija się w błonie śluzowej, zazwyczaj bliżej przełyku. Częściej atakuje ludzi w młodszym wieku, na jego występowanie mają wpływ predyspozycje genetyczne.
3. Typ mieszany – stanowi ok. 10 proc. raków żołądka. Klinicznie traktowany tak jak typ rozlany.

Klasyfikacja raków żołądka wg WHO

dzieli raki wg typów komórek, z których się wywodzą. Występują:

● gruczolakorak cewkowaty (adenocarcinoma tubulare),

● gruczolakorak brodawkowaty (adenocarcinoma papillare),

● gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma mucinosum),

● gruczolakorak o typie poorly cohesive,

● gruczolakorak mieszany (adenocarcinomamixtum),

● rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale),

● rak gruczołowo-płaskonabłonkowego (carcinoma adenoplanoepitheliale),

● rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum).

Klasyfikacja raków żołądka Goseki

Bierze pod uwagę struktury gruczołowe i ilość śluzu w komórkach.

● Typ I – liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach,

● Typ II – liczne, dobrze uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach,

● Typ III – słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach,

● Typ IV – słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach.

Typy I i III mają lepsze rokowania niż typy II i IV.

Przyczyny raka żołądka

Jak w przypadku większości nowotworów, przyczyn raka żołądka może być wiele i nie są one jednoznaczne. Choć w poszczególnych przypadkach genetyka może odgrywać ważną rolę, to jednak nie ona najczęściej prowadzi do rozwoju choroby.

Badania dowodzą, że u podłoża zachorowań na nowotwór żołądka leżą głównie czynniki środowiskowe. Należą do nich:

• Niewłaściwe odżywanie – dieta w dużej mierze oparta jest na produktach konserwowanych, wędzonych, sfermentowanych, spleśniałych, kwaszonych, mocno solonych, z dużą zawartością saletry. Tego typu żywność zawiera bardzo dużą ilość rakotwórczych azotynów. Znaczenie ma również spożywanie małej ilości świeżych warzyw i owoców.
• Nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu oraz palenie papierosów (aż dwukrotny wzrost ryzyka!)
• Występowanie otyłości.
• Płeć – rak żołądka najczęściej występuje u mężczyzn.
• Przynależność etniczna (częściej chorują Japończycy, Chińczycy, Koreańczycy, mieszkańcy Europy Południowej i Wschodniej oraz Ameryki Środkowej).
• Ekspozycja na czynniki chemiczne – opryski w rolnictwie, pył w górnictwie i hutnictwie, opary w przemyśle gumowym.
• Grupa krwi A.
• Występowanie polipów o cechach gruczolaków, które mogą zezłośliwieć. Stan po częściowej resekcji żołądka.
• Zakażenie Helicobacter pylori – w dłuższej perspektywie przewlekłe zapalenie błony śluzowej prowadzi do przemian nowotworowych.
• Zachorowania na nowotwory żołądka w rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo).
• Czynniki genetyczne (zespół Lyncha, Peutza-Jeghersa, Gardnera), choroba Addisona-Biermera, choroba Menetriera.

Nowotwór żołądka – objawy

Symptomy rozwoju raka żołądka są mało charakterystyczne i – podobnie jak w przypadku innych nowotworów – mogą być łatwo przeoczone w tej początkowej fazie. Pierwsze objawy ze względu na podobieństwo, mogą z powodzeniem zostać pomylone z innymi, mniej groźnymi dolegliwościami przewodu pokarmowego. Należą do nich:

• przewlekłe pieczenie w żołądku,
• wzdęcia i odbijanie
  
• utrata apetytu,
• nudności,
• sporadyczne niewielkie bóle brzucha.

W miarę postępu choroby dochodzą również inne dolegliwości i objawy takie, jak:

• ogólne uczucie osłabienia,
• spadek wagi,
• nasilające się bóle brzucha (szczególnie są to bóle nadbrzusza – powyżej pępka),
• wymioty,
• występowanie krwi w stolcu.

Szczególnym sygnałem powinny być bóle nadbrzusza, które pojawiają się po spożyciu posiłku i ustępują na czczo. Charakterystyczne jest dla nich to, że nie ustępują po zażyciu leków, które zobojętniają soki trawienne i przyjmowane są przy dolegliwościach takich, jak wrzody żołądka czy zgaga.

Oprócz wspomnianych już wcześniej nudności, utraty apetytu i spadku wagi, u niektórych chorych pojawia się również wstręt do spożywania mięsa (mięsowstręt). Rozwój choroby związany jest również z zaburzeniami oddawania stolca. Może on mieć ciemny, smolisty kolor. Jest to następstwem krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Dodatkowymi objawami występującymi przy rozwoju raka żołądka są także: anemia, senność, bladość skóry i spojówek.

Rozpoznawanie raka żołądka

By stwierdzić raka żołądka, konieczne jest wykonanie wielu badań. Należą do nich:

Gastroskopia – podczas badania lekarz ocenia stan błony śluzowej przełyku i ścian żołądka, wykonuje test w kierunku występowania bakterii Helicobacter pylori i pobiera wycinki z miejsc zmienionych.

Ultrasonografia – pozwala zaobserwować zmiany w obrębie żołądka, a także wykrywa ewentualne przerzuty w wątrobie czy węzłach chłonnych. Dzięki badaniu ultrasonograficznemu EUS (endosonografia), możliwa jest ocena grubości nacieku nowotworowego w żołądku.

Tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) – ich wartość  diagnostyczna jest porównywalna do ultrasonografii, otrzymany wynik jest dokładniejszy.

Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego – do badania wykorzystuje się kontrast, który pokrywa przewód pokarmowy cienką warstwą podkreślającą ewentualne nieprawidłowości.  Wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich.

Badania laboratoryjne krwi – morfologia i biochemia nie pomogą w rozpoznaniu, ale pozwalają lekarzowi ocenić ogólny stan chorego.

Markery nowotworowe  CA19-9 i CEA (antygen rakowo-płodowy) – nie są uważane za jedyne wskazanie do diagnozy, ponieważ ich stężenie  może wzrastać nie tylko w przypadku występowania raka żołądka, ale także chorób takich jak: marskość wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki. Markery mogą być przydatne w wykryciu nawrotu choroby po operacji.

Laparotomia – stosuje się ją, kiedy u chorego nie da się zrobić gastroskopii.

Przesądzająca o diagnozie nowotworu żołądka jest badanie mikroskopowego materiału pobranego w czasie gastroskopii, laparoskopii lub laparotomii.

Leczenie raka żołądka

Rak żołądka zazwyczaj leczony jest operacyjne – radykalny zabieg obejmuje nie tylko  nowotworowo zmieniony żołądek lub jego część, ale także węzły chłonne. Lekarze starają się wyciąć nowotwór z zapasem zdrowych tkanek (resekcja Ro).

Gastrektomia subtotalna polega na wycięciu 3/4 żołądka. Wykonuje się ją tylko wtedy, gdy możliwe jest osiągnięcie resekcji radykalnej bez konieczności usuwania całego żołądka, gastrektomia totalna polega na całkowitej resekcji żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego zapewnia zespolenie przełyku i jelita. Podczas gastrektomii usuwa się także węzły chłonne w okolicy, powinno ich być minimum 15.

W przypadku nowotworu rozsianego lub nieoperacyjnego stosuje się leczenie paliatywne, które ma za zadanie wydłużyć życie chorego, poprawić jego komfort i zabezpieczyć przed powikłaniami.  U chorych stosuje się także chemio lub radioterapię.

Rak żołądka – rokowania

Jak długo żyje się po rozpoznaniu raka żołądka? Jakie są rokowania? To są najczęstsze pytania, na które odpowiedzi poszukują chorzy. Nie ma na nie niestety jednoznacznej odpowiedzi. Najlepsze rokowania dotyczą oczywiście osób, u których nowotwór żołądka rozstał rozpoznany na wczesnym etapie. Oznacza to, że naciek raka ograniczony jest do błony śluzowej lub podśluzowej żołądka. W takim przypadku 90% chorych przeżywa kolejne 5 lat od momentu odbycia operacji. Niestety zarówno w Polsce, jak i w innych krajach tę postać nowotworu żołądka wykrywa się bardzo rzadko – jedynie w 5-8% wszystkich przypadków. U większości chorych do rozpoznania raka dochodzi na jego bardzo zaawansowanym etapie rozwoju. W takich przypadkach na przeżycie 5 lat od momentu operacji, szansę ma jedynie 20-30% chorych.