„Po pięciu minutach od każdego wypisu pojawia się nowy pacjent. Łóżka na korytarzu były, są i będą”. Jak Polska radzi sobie z kryzysem w psychiatrii?

Łóżka na korytarzach, obdrapane ściany, roczne kolejki i dantejsko drogie wizyty w prywatnych gabinetach – czy w polskiej psychiatrii wciąż dzieje się tak źle? Owszem, ale z tego mroku wyłania się światło.

Przed pandemią o kryzysie w polskiej psychiatrii wiedzieli tylko zainteresowani, dziś wiedzą wszyscy. Przymusowa izolacja, a potem wojna w Ukrainie tak niekorzystnie wpłynęły na zdrowie psychiczne Polaków, że wielu o istnieniu kryzysu przekonało się na własnej skórze. Według raportu „Zdrowie psychiczne oczami Polaków” opracowanego przez Havas Media:

• co najmniej 4 miliony Polaków cierpią na depresję;
• co trzeci Polak obawia się o swoje zdrowie psychiczne;
• najgorzej swoje zdrowie psychiczne oceniają osoby w wieku 18-26 lat;
• liczba prób samobójczych w latach 2017-2023 wzrosła o 30 proc.;
• w 2023 roku odnotowano ponad 2100 prób samobójczych dzieci i młodzieży;
• na 7,5 tys. Polek i Polaków przypada jeden psychiatra.

Brak kadry medycznej i rosnąca liczba pacjentów powodują niewydolność systemu – całodobowe oddziały psychiatryczne nie mogą pomieścić pacjentów, a średni czas oczekiwania na przyjęcie do dziennego oddziału psychiatrycznego wynosi 50 dni.

W ramach pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w 2018 roku swoją działalność rozpoczęły Centra Zdrowia Psychicznego, czyli miejsca, w których dorośli pacjenci mogą uzyskać natychmiastowe i bezpłatne wsparcie przez całą dobę. Pomoc Centrów obejmuje wizyty w poradni, pobyt na oddziale dziennym lub całodobowym bądź leczenie środowiskowe. Z kolei od 2020 roku na mapie Polski pojawiły się Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży działające na podobnych zasadach. Jak czytamy na stronie projektu, chodzi o to, by młodzi pacjenci byli diagnozowani jak najbliżej miejsca zamieszkania i otoczeni opieką, zanim dojdzie do zaostrzenia kryzysu psychicznego. Chodzi również o to, by ośrodki – zarówno te dedykowane dorosłym, jak i nieletnim – odciążały oddziały psychiatryczne, a pacjent w pierwszej kolejności nie był hospitalizowany (średni czas hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym wynosi aż 36 dni), ale korzystał z leczenia ambulatoryjnego, miał możliwość konsultacji psychiatrycznej i podjęcia psychoterapii.

Jak to wygląda w praktyce?

O ocenę polskiej psychiatrii pytam Agnieszkę Sikorę, która 13 lat temu założyła Fundację Po Drugie wspierającą młodych dorosłych znajdujących się w kryzysie bezdomności oraz bardzo trudnych sytuacjach życiowych.

– Nasza podopieczna właśnie dostała się na psychoterapię w ramach NFZ do jednego z krakowskich Centrów Zdrowia Psychicznego i to jest plus. Minus jest taki, że na przyjęcie czekała niemal rok – mówi Sikora. – Przypomnę, że jest to młoda kobieta w kryzysie bezdomności, która zmaga się z zaburzeniami osobowości. Nie byłaby w stanie czekać tak długo bez pomocy specjalisty, na szczęście podczas ostatniego roku nasza Fundacja zapewniła jej właściwą opiekę.

Zdaniem Agnieszki Sikory ta sytuacja nie jest wyjątkiem – zarówno psychoterapia, jak i konsultacje psychiatryczne na NFZ wiążą się z bardzo długim czasem oczekiwania. Bez kolejki można dostać się właściwie wyłącznie na SOR.

– Jeśli nasz podopieczny ma intensywne myśli samobójcze lub co gorsza, podjął próbę samobójczą, wzywamy pomoc, przyjeżdża karetka i jedziemy do szpitala. Podczas mojego ostatniego pobytu na izbie przyjęć, czekałam z podopiecznym przez dziewięć godzin. Poznałam wtedy mamę dziewczynki, która również potrzebowała pomocy psychiatrycznej. Ta kobieta powiedziała mi, że w ogóle nie powinno ich tu być, ponieważ życie jej córki nie było bezpośrednio zagrożone. Dziewczyna miała źle dobrane leki i potrzebowała zmiany, ale najbliższa konsultacja z psychiatrą w ramach NFZ była dostępna dopiero za kilka miesięcy, a wizyta w prywatnym gabinecie przekraczała finansowe możliwości rodziny.

I takie sytuacje, zdaniem założycielki Fundacji Po Drugie, nie są dziś rzadkością, ponieważ zapotrzebowanie na opiekę psychiatryczną jest gigantyczne.

– Nie wiem, czy ostatnie lata tak znacząco pogorszyły kondycję psychiczną młodych dorosłych, czy młodzi ludzie mają większą świadomość w zakresie zdrowia psychicznego i chcą o siebie zadbać. Pewne jest, że na początku działania Fundacji niewielu naszych podopiecznych wymagało opieki psychiatrycznej, a dziś wymaga jej właściwie każdy. Nasi młodzi dorośli zmagają się z depresją, zaburzeniami osobowości, zaburzeniami kompulsywnymi, schizofrenią, ADHD lub są w spektrum autyzmu, a do tego dochodzą jeszcze zaburzenia lękowe nierzadko związane z potężnym kryzysem rodziny, z jakim mamy aktualnie do czynienia – podsumowuje.

Psychiatrzy i psychiatrzy

Jak wynika z danych opublikowanych przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, psychiatria podczas jesiennego naboru w 2023 roku psychiatria zajęła siódme miejsce w rankingu najczęściej wybieranych specjalizacji lekarskich. Łączna liczba kandydatów wyniosła aż 1458, choć miejsc jest zaledwie 306. W komentarzu do opublikowanego raportu, Małgorzata Zadorożna, dziś już była dyrektor Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych w Ministerstwie Zdrowia stwierdziła, że kwestią priorytetową jest zwiększenie liczby miejsc specjalizacyjnych. Choć, jak można się domyślać, rozwiązanie to nie będzie idealne.

– Już w tej chwili bardzo łatwo zdać egzamin psychiatryczny, wystarczy dobrze poradzić sobie z kilkudziesięcioma niezbyt trudnymi pytaniami – mówi psychiatra i współzałożyciel Centrum Terapii Dialog, Michał Feldman. – Dobra ocena z testu zwalnia z egzaminu ustnego, czyli można stać się pełnoprawnym psychiatrą bez weryfikacji umiejętności komunikacyjnych. Co więcej, po zdaniu egzaminu przez całe swoje życie zawodowe można nie przeczytać ani jednej książki, nie uczestniczyć w żadnym szkoleniu i wciąż jest się psychiatrą.

Z tego powodu część środowiska psychiatrycznego postuluje, by każdy psychiatra raz na pięć bądź dziesięć lat był zobowiązany do przejścia egzaminu recertyfikacyjnego sprawdzającego aktualną wiedzę. Michał Feldman dodaje, że tylko w ciągu ostatnich dwudziestu lat pojawiło się kilkanaście nowych substancji farmakologicznych oraz dokonał się przewrót w klasyfikacji i rozumieniu stanów chorobowych.

– Dwadzieścia lat temu nie mieliśmy pojęcia, że ADHD czy ASD może dotykać osoby dorosłe. Bieżąca wiedza w tym zawodzie to podstawa, ale nikt tej wiedzy nie sprawdza. Jeśli wykona pani telefon do pierwszej lepszej poradni albo przychodni i powie pani, że jest psychiatrą, prawdopodobnie sprawdzą jedynie prawo wykonywania zawodu i zaproszą jutro do pracy.

Brak specjalistów i fakt, że nie są oni weryfikowani przez rynek ani rekruterów, to problem, ale – jak dodaje Michał Feldman – w psychiatrii wcale nie dzieje się tak źle. Wręcz przeciwnie, zdaniem psychiatry ogromne zainteresowanie psychiatrią oznacza, że ludzie mają coraz większą świadomość dotyczącą zdrowia psychicznego i chcą o siebie zadbać. Ponadto, reforma systemu zaczyna przynosić efekty.

– Po pierwsze pilotaż dotyczący działania Centrów Zdrowia Psychicznego wychodzi świetnie. Centra cieszą się wielkim zainteresowaniem i wpływają na zmniejszenie liczby hospitalizacji na rzecz leczenia ambulatoryjnego. Po drugie coraz więcej Centrów jest w stanie zaproponować psychiatrom konkurencyjne w porównaniu do sektora prywatnego warunki współpracy. Mam poczucie, że wielki odpływ psychiatrów do sektora prywatnego został ograniczony, przynajmniej w dużych miastach. Po trzecie i najważniejsze – Polska ma naprawdę wspaniałych psychiatrów, którzy z powodzeniem mogliby rozwijać kariery w Stanach czy Japonii. W Dialogu pracuję z ponad dwusetką psychiatrów, którzy stanowią niemal połowę wszystkich warszawskich psychiatrów i są to zaangażowani specjaliści, którym bez wątpienia zależy na dobru pacjenta – przekonuje Feldman.

Dzieci i młodzież

W rankingu 27 najpopularniejszych specjalizacji lekarskich Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego na 21. miejscu znalazła się również psychiatria dzieci i młodzieży. Podczas ostatniej rekrutacji chętne na tę specjalizację były 603 osoby, a miejsc zaledwie 40, co, podobnie jak w przypadku psychiatrii, i tak jest lepszym wynikiem niż w latach ubiegłych.

– Od kiedy mówi się o zapotrzebowaniu na psychiatrów, coraz więcej osób wybiera ten kierunek, ale znaleźć dobrego psychiatrę zajmującego się dziećmi i młodzieżą wcale nie jest łatwiej – mówi psychoterapeutka, koordynatorka Poradni dla Dzieci i Młodzieży Ośrodka Intra, dr Monika Tarnowska. W ramach budowania zespołu Monika Tarnowska przez długi czas szukała specjalisty doświadczonego w obszarze pomocy dzieciom. Dziś wspomina to jako wielkie wyzwanie.

– Gigantyczne zapotrzebowanie na psychiatrów powoduje, że rozpoczynają oni bardzo intensywną pracę jeszcze na etapie specjalizacji, a gdy uzyskują pełne kwalifikacje do wykonywania zawodu, ich grafik jest już bardzo obłożony. W całym procesie rekrutacyjnym spotkałam wielu specjalistów, którzy owszem, znaleźliby czas na konsultacje z pacjentami, ale tego czasu nie starczyłoby już na rozmowy w naszym zespole specjalistów, które umożliwiają holistyczne spojrzenie na pacjenta.

Jak dodaje Tarnowska, psychoterapeuta widzi młodego pacjenta zwykle raz w tygodniu, podczas gdy psychiatra spotyka się z nim w zależności od potrzeby raz na kilka tygodni, a nawet miesięcy.

– Terapeuta na bieżąco monitoruje stan klienta i to on jako pierwszy zauważa kryzys, zatem ważne jest, by mógł wspólnie z psychiatrą zastanowić się nad mechanizmem powstania tego kryzysu i przedyskutować, czy warto zmienić rodzaj leczenia farmakologicznego, a może zdecydować się na ponowne postawienie diagnozy, która niesie za sobą niezwykle istotne konsekwencje, jak choćby zalecenia dla rodziców i nauczycieli naszego młodego pacjenta. Nie mam wątpliwości, że psychiatra musi mieć czas i gotowość na pracę zespołową i cieszę się, że wreszcie udało nam się takiego znaleźć.

Wierzchołek góry lodowej

O kryzys w polskiej psychiatrii pytam również profesora Łukasza Święcickiego, konsultanta II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

– Od 40 lat pracuję na oddziale dla ludzi w ciężkiej depresji i od 40 lat jest on tak samo przepełniony – mówi. – Po pięciu minutach od każdego wypisu pojawia się nowy pacjent. Łóżka na korytarzu były, są i będą.

I choć nie brzmi to najlepiej, profesor dostrzega pewne zmiany na lepsze.

– Nigdy nie miałem tak wielu rezydentów – mówi. – To młodzi, wspaniali, zaangażowani, zdolni ludzie, zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Praca z nimi jest wielką przyjemnością.

Profesor Święcicki zauważa jednak pewien paradoks. Coraz większa popularność psychiatrii nie niesie za sobą większego dofinansowania. A wręcz przeciwnie.

– Jesteśmy ośrodkiem o wyższej referencyjności, a dostajemy takie samo dofinansowanie jak ośrodki o niższej referencyjności, czyli wydajemy więcej, by zapewnić pacjentom lepszą opiekę, choć jest to nieopłacalne. Tak źle, jeśli chodzi o sytuację Instytutu, nie było jeszcze nigdy.  Pacjenci spędzają na oddziale nawet trzy miesiące, a nie mają warunków do życia. Łazienki się psują, pacjenci leżą w sześcioosobowych salach, a prać swoje rzeczy mogą w jednej pralce, na którą zrzucił się zespół psychologów. Ale nie mówię tylko o warunkach pobytowych, ale również o działalności naukowej. Kilka lat temu nasza kadra naukowa dostawała na badania naukowe 14 milionów złotych rocznie, dziś jest to zaledwie sześć milionów, co nie wystarcza nawet na utrzymanie substancji w laboratorium.

Na początku 2023 roku na stronie Kancelarii Premiera opublikowano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia, na mocy którego Instytut Psychiatrii i Neurologii miał otrzymać statut państwowego instytutu badawczego i z tego tytułu uzyskać dofinansowanie na działania naukowe. Rada Ministrów miała przyjąć projekt w trzecim kwartale 2023 roku. Ale nie przyjęła. Dlaczego? Na to pytanie od naszej redakcji biuro ds. Komunikacji Ministerstwa Zdrowia odpowiedziało krótko: prace nad projektem zostały wstrzymane wraz z zakończeniem kadencji rządu. Co to oznacza? Czy Polska psychiatra w ogóle nie doczeka się instytutu badawczego? Czy statut zostanie przyznany innemu ośrodkowi? Na te odpowiedzi wciąż jeszcze czekamy.

Zdaniem profesora zainwestowanie w naukę skutkowałoby poprawieniem metod diagnostycznych i skróceniem hospitalizacji, a nawet jej uniknięciem.

– Jestem przekonany, że Instytut Psychiatrii i Neurologii jest największym ośrodkiem wykonującym zabiegi elektrowstrząsów dedykowany pacjentom w ciężkiej depresji. W ciągu roku w Instytucie wykonywanych jest 1500 zabiegów, podczas gdy tego typu ośrodek np. w Amsterdamie wykonuje ich sześć tysięcy – mówi Łukasz Święcicki dodaje, że jego zdaniem wystarczyłaby niewielka inwestycja związana ze stworzeniem sal wybudzeniowych i zabiegi mogłyby z powodzeniem odbywać się w warunkach ambulatoryjnych.

– Jeśli miałbym podsumować stan psychiatrii na dziś, powiedziałbym, że nie jest fatalnie: Polacy interesują się swoim zdrowiem psychicznym, a studenci psychiatrią, poza tym Centra Zdrowia Psychicznego to dobra inicjatywa, ale jest to dopiero początek zmian, jakich potrzebujemy i potrzebować będziemy.