Zawał serca – objawy, przyczyny, pierwsza pomoc w zawale serca

Zawał serca rozwija się w efekcie niedotlenienia mięśnia sercowego i jego martwicy. Charakterystyczne objawy zawału serca to ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, poty i omdlenie. Niekiedy jednak zawał mięśnia sercowego przechodzi bezobjawowo. Leczenie zawału może obejmować interwencję zabiegową oraz farmakologiczną, a rokowania zależą m. in. od tego, jak bardzo rozległy jest zawał serca i jak szybko zostało wdrożone leczenie.

Co to jest zawał serca?

Zawał mięśnia sercowego (atak serca) to niedokrwienie mięśnia sercowego, rozwijające się na podłożu ograniczenia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe lub całkowitego zablokowania przepływu krwi. Do takich nieprawidłowości dochodzi w efekcie rozwoju rozległych zmian miażdżycowych bądź zatoru. Na skutek ograniczenia przepływu krwi, dochodzi do niedotlenienia obszaru mięśnia sercowego unaczynianego przez tętnicę wieńcową i jego obumarcia.

Zawał pełnościenny obejmuje całą grubość ściany serca, zaś zawał serca niepełnościenny – zaledwie część. Inny podział dotyczy stopnia zwężenia naczynia wieńcowego i towarzyszących temu zmian w EKG. Wówczas wyróżnić można zawał bez uniesienia odcinka ST, gdy przepływ przez naczynie wieńcowe jest ograniczony, a także zawał z uniesieniem odcinka ST, gdy dochodzi do całkowitego zamknięcia światła naczynia i uniemożliwienia przepływu krwi.

Zwężenie światła gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej powoduje:

• zawał ściany przedniej
• zawał ściany bocznej lewej komory.

Zwężenie światła gałęzi międzykomorowej przedniej powoduje:

• zawał w przedniej 2/3 części przegrody międzykomorowej
• zawał ściany przedniej lewej komory serca
• koniuszek lewej komory.

Zwężenie światła powyżej 2/3 średnicy prawej tętnicy wieńcowej powoduje:

• zawał ściany dolnej
• zawał tylnej lewej komory serca
• zawał tylnej 1/3 przegrody międzykomorowej.

Zawał mięśnia sercowego można podzielić na:

• zawał pełnościenny – charakterystyczny przy zwężeniu jednej z gałęzi tętnic wieńcowych
• zawał podwsierdziowy – charakterystyczny dla zwężenia wszystkich trzech gałęzi tętnic wieńcowych.

Zawał pełnościenny niepowikłany przebiega w 4 okresach:

• zawał wczesny
• zawał w stanie rozmiękania
• zawał w stanie organizacji
• kształtowanie się blizny pozawałowej.

Zawał serca – przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowego

Przyczyny zawału obejmują współoddziaływanie rozmaitych czynników ryzyka. Do najistotniejszych czynników ryzyka należą:

• starszy wiek – u mężczyzn 32-50 lat, u kobiet 45-70,
• palenie tytoniu,
• nadciśnienie tętnicze,
• kardiompatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych,
• zaburzone proporcje pomiędzy cholesterolem LDL i HDL,
• wysoki poziom trójglicerydów,
• obecność patologicznej apolipoproteiny,
• wysoki poziom homocysteiny,
• wysoki poziom kwasu moczowego,
• wysoki poziom białka ostrej fazy,
• niedobór kwasu foliowego,
• cukrzyca,
• marskość wątroby,
• osobowość typu A,
• otyłość brzuszna,
• choroba Fabry’ego,
• predyspozycje genetyczne.

Osoby, które już wcześniej miały zawał serca znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka.

Zawał serca – objawy, których nie można przeoczyć

Objawy zawału u kobiet i objawy zawału serca u młodych ludzi nie różnią się od objawów zawału u mężczyzn. Zdarzają się również bezobjawowe przypadki. Wówczas mówimy o tzw. niemym zawale serca. Gdy rozwija się zawał, objawy mogą występować pojedynczo lub bardziej licznie, pojawiając się nagle lub stopniowo.

Do najczęstszych objawów przedzawałowych, zgłaszanych przez pacjentów należą: stale narastający ból w klatce piersiowej (nie ustępuje po nitroglicerynie!), który może promieniować do szyi czy lewego ramienia(tak jak w dławicy piersiowej), duszność i powszechnie występujący w schorzeniach kardiologicznych lęk. Jednym z najbardziej charakterystycznych oznak zawału jest ból w klatce piersiowej, który może mieć charakter piekący, gniotący, dławiący. Do kolejnych objawów przed zawałem zalicza się: spadek ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszony puls, bladość, wzrost temperatury ciała, nadmierną potliwość, mdłości, wymioty, zawroty głowy. Warto pamiętać, że pierwsze objawy zawału serca mogą być bardzo nieswoiste i dostarczyć wiele trudności diagnostycznych. Do mało charakterystycznych, wczesnych objawów zawału można zaliczyć zmęczenie, duszność podczas wysiłku, drętwienie kończyn.

Objawy zawału serca mogą być podobne do ataku nerwicy. Wówczas jedynym sposobem, aby dokonać różnicowania: zawał serca a nerwica, jest wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych.

Jak rozpoznać zawał serca – badania diagnostyczne

Gdy zaobserwowane zostaną objawy zawału mięśnia sercowego, konieczne jest wykonanie odpowiednich badań potwierdzających rozpoznanie zawału. Wykonywane jest EKG, oznaczane są markery sercowe (enzymy sercowe). Najbardziej czułe i swoiste biochemiczne markery zawału to troponiny sercowe. Poziom troponiny przy zawale wzrasta w pierwszych godzinach, po czym stopniowo maleje. Podobna dynamika zmian – nagły wzrost, a potem spadek stężenia – obserwowany jest także w przypadku innych markerów sercowych, takich jak mioglobina, dehydrogenaza mleczanowa LDH oraz kinaza kreatynowa CK – MB. Gdy rozwija się zawał, EKG (zapis elektrokardiograficzny) wykazuje charakterystyczne zmiany. Mogą pojawić się nietypowe załamki T i ST, zmianie ulega także czas trwania poszczególnych okresów pracy serca.

Zawał serca – pierwsza pomoc

W przypadku pojawienia się objawów ataku serca, odpowiednie postępowanie na kluczowe znaczenie, aby uchronić chorego przed zgonem. Gdy podejrzewany jest zawał, pierwsza pomoc powinna rozpocząć się od wezwania pogotowia ratunkowego pod numerem 999 lub z 112 (z telefonów komórkowych). Jeśli mamy przy sobie aspirynę, powinno się poddać ją choremu, gdyż kwas acetylosalicylowy znajdujący się w tabletce rozrzedza krew. Dzwoniący po pomoc musi przekazać dyspozytorowi odbierającemu telefon kilka ważnych informacji. Po pierwsze, czy poszkodowany jest przytomny. Po drugie, czy osoba, która właśnie przeszła zawał, oddycha samodzielnie i można z nią utrzymać kontakt słowny. Ważne jest to, aby ułożyć poszkodowanego na boku i w razie konieczności usunąć z ust ciało obce, a także protezę zębową. W ten sposób ułatwi się mu oddychanie. W trakcie czekania na przyjazd karetki należy utrzymać z poszkodowanym rozmowę, zapewniając go o tym, że pomoc zaraz przybędzie. Zmniejszenie stresu u osoby po zawale jest równie ważne. Im szybciej udzieli się pomocy, tym większa będzie szansa na uniknięcie rozległego zawału serca. Można przyjąć, że pierwszym etapem leczenia zawału serca jest właśnie pierwsza pomoc. Zawał rozwija się bardzo dynamicznie i każde działanie przyspieszające wdrożenie odpowiedniego postępowania ma ogromne znaczenie dla przeżycia chorego.

Leczenie farmakologiczne i zabiegowe zawału serca

Istnieje również kilka metod farmakologicznych, które najczęściej wybierają lekarze. Przepisuje się głównie leki z grupy beta-blokerów, leki przeciwpłytkowe, inhibitory konwertazy angiotensyny, nitroglicerynę oraz leki uspokajające. Rozległy zawał serca jest znacznie trudniejszy do wyleczenia, gdyż uszkodzeniu może ulec kilka ścian mięśnia sercowego. Wówczas kardiolog może podjąć decyzję o inwazyjnej metodzie – pomostowaniu aortalno-wieńcowym lub przezskórnej angioplastyce wieńcowej.

Operacyjne leczenie zawału mięśnia sercowego opiera się głównie na wykonaniu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Ten kardiologiczny zabieg polega na wprowadzeniu narzędzi do zwężonych tętnic wieńcowych w celu ich udrożnienia i poszerzenia światła, czyli w konsekwencji jak najszybszym przywróceniu przepływu krwi. Jeżeli niemożliwe jest wykonanie PCI w zalecanym czasie, to przystępuje się do leczenia fibrynolitycznego, którego celem jest rozpuszczenie zakrzepu. Dodatkowo często wykonywanym badaniem u pacjentów z atakiem serca jest koronarografia. Jest to inwazyjny zabieg, polegający na wstrzyknięciu kontrastu do tętnic wieńcowych w celu ich uwidocznienia na zdjęciu RTG.

Pacjenci, którzy przebyli zawał, są również często kwalifikowani do pomostowania aortalno–wieńcowego, czyli popularnie zwanej operacji “by–passów”. Jest to operacja kardiochirurgiczna, która polega na wszczepienie pomostów omijających miejsce zwężenia w tętnicy.

Powikłania zawału serca – jak ich uniknąć?

Powikłania po zawale, zwłaszcza po rozległym zawale serca są bardzo niebezpieczne i mogą przyjąć postać:

• ostrej niewydolności serca,
• ponownego zawału lub niedokrwienia,
• pęknięcia ściany serca lub przegrody międzykomorowej,
• zaburzeń rytmu przewodzenia,
• udaru mózgu.

W każdym przypadku oznaczają poważne konsekwencje. W celu ich uniknięcia osoba po przebytym ataku powinna przyjmować cztery podstawowe leki: kwas acetylosalicylowy, beta bloker, inhibitor konwertazy angiotensyny i statynę. Oczywiście należy również pamiętać o równie ważnej profilaktyce wtórnej, która polega na zmianie stylu życia. Prozdrowotny styl opiera się na umiarkowanej aktywności fizycznej (codziennie min. 30 minut lekkiego wysiłku fizycznego, np. spaceru, pływania, jazdy na rowerze), zdrowej diecie (unikanie spożywania pokarmów typu fast-food) i porzuceniu złych nawyków (palenie tytoniu, picie alkoholu). Dodatkowo pacjentom otyłym zaleca się redukcję masy ciała.

Życie po zawale – rokowania, rehabilitacja po zawale

Przeżywalność po zawale serca zależy od rozległości zawału, czasu wdrożenia terapii, postępowania pozawałowego oraz rozwoju powikłań zawału. Najgorzej rokują zawały rozległe, ze współtowarzyszącymi rozległymi zmianami miażdżycowymi, późno rozpoznany zawał serca.

Rehabilitacja po zawale zależy od jego rozległości. Chorzy, którzy nie mają dalszych objawów niewydolności, niedokrwienia serca i zaburzeń rytmu, mogą opuszczać łóżko i korzystać z toalety już po 12 godzinach od ustąpienia bólu. Istota rehabilitacji polega na jak najszybszym przywróceniu pacjentowi pełnej sprawności ruchowej, co z kolei stanowi istotny element profilaktyki przeciwzakrzepowej. W drugiej/trzeciej dobie pobytu w szpitalu chory wykonuje bierne ćwiczenia ruchowe i siada w fotelu. Następnie przechodzi do czynnych aktywności, a ok. szóstego dnia zaczyna wychodzić na spacery. W okresie rekonwalescencji wskazana jest kompleksowa rehabilitacja w wyspecjalizowanych ośrodkach przez okres ok. jednego miesiąca. Następnie zaleca się ćwiczenia wykonywane w domu przez ok. trzy kolejne miesiące.

Bibliografia:

1. Choroby wewnętrzne. Kompedium wiedzy Medycyny Praktycznej pod red. A. Szczeklika i P. Gajewskiego; Medycyna Praktyczna 2010
2. Patofizjologia pod red. S. Maślińskiego i J. Ryżewskiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007