Ryszard Izdebski o Centrach Zdrowia Psychicznego: Szpital wie o człowieku bardzo mało. My wiemy o nim dużo więcej

– Szpital to nie wróg, ale jak każda autorytarna placówka, ma człowieka często spacyfikowanego, wyrwanego z kontekstu – mówi Ryszard Izdebski, superwizor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych w Wieliczce. W całej Polsce działa obecnie ponad trzydzieści takich centrów, ale może jednak będzie ich więcej. W ostatnich dniach listopada z ust Ministra Zdrowia padła deklaracja, w sprawie przedłużenia pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Dlaczego to tak istotne, by program opieki środowiskowej był kontynuowany? 

Rachela Berkowska: Wierzył pan w ideę takiego miejsca blisko domu, niosącego szybką pomoc w kryzysie psychicznym i to bez skierowania? 

Ryszard Izdebski: Jestem związany z fundacją Dom Terapii, która stawia sobie za cel zwiększenie dostępności adekwatnej pomocy terapeutycznej w Polsce. Trzydzieści pięć lat temu, przy Klinice Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, uruchamiałem placówkę, która niosła systemowo zorientowaną terapię rodziny. Idea rozbudowanego centrum, które zajmowałoby się całościową opieką nad rodziną i wszystkimi, którzy mogą doświadczać kryzysu, jest mi bliska.

Z pana ogromnym doświadczeniem coś pana w sposobie działania Centrum zaskoczyło?

Konsultuję wszystkie agendy Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego w Wieliczce. W Centrum po raz pierwszy zetknąłem się z asystentami zdrowienia. Czyli z osobami po kryzysach, które wyzdrowiały i teraz na równi ze mną pracują z pacjentami.

Ciekawi mnie pana zdanie na temat pracy asystentów zdrowienia.  Co myśli pan o kimś, kto nie ma kierunkowego wykształcenia, jest ekspertem przez doświadczenie, a dołącza do zespołu?

Mechanik samochodowy zna się lepiej od inżyniera na obsłudze samochodu i defekcie, bo pracuje z tym mechanizmem. Narkomani czy alkoholicy są wiarygodnym wsparciem dla alkoholików w ich terapii, bo przeszli przez swoje piekło uzależnienia. Widzę tu analogię, podobnie dzieje się właśnie z asystentami zdrowienia. To nie jest praca dla każdego po kryzysie. Nie wszyscy potrafią sprostać takiemu wyzwaniu, bo to jest jednak sytuacja narażenia. To niezwykłe, że byli pacjenci spotykają się niejako po drugiej stronie, razem z terapeutami. Miałem przekonanie, że będą się u nich pojawiały problemy, np. dekompensacje psychiczne, ponieważ w sposób bezpośredni i niezawoalowany usłyszą uwagi o pacjencie, które będą mogli odnosić do siebie z czasu choroby. Wrócą do wspomnień kryzysu i to wytrąci ich z równowagi psychicznej. Byłem wręcz przekonany, że będą się szybko dekompensować psychicznie.

Tymczasem?

Świetnie pracują. Każdy po swojemu, bo ktoś jest ekonomistą, inny plastykiem albo pielęgniarką. Być może ze swoimi terapeutami i lekarzami rozmawiają o pojawiających się sytuacjach kryzysowych, ale chyba żadna osoba nie wypadła, kolokwialnie mówiąc, z pracy. Uważam, że ewentualne rafy udaje się omijać, w dużej mierze dlatego, że działa superwizja. Służę im swoim doświadczeniem. Ten zespół jest młody. Widzę ogromną różnicę w stosunku do krainy uprzedzeń, jaką często dzielą doświadczeni, pracujący wiele lat psychiatrzy.

Powie pan słowo o tych uprzedzeniach?

Chodzi o przekonania względem choroby, że jest nieustępliwa, będzie trwać do końca życia, a chory psychicznie staje się przez to mniej wiarygodny. Obserwuję, jak dobrze sobie radzą osoby spoza kręgu medycznego i psychiatrii, która ma doświadczenia szpitalne, doświadczenie chroniczności choroby i takiego „posmutnienia”, braku zaangażowania i entuzjazmu. Naprawdę nad podziw dobrze to w Centrach funkcjonuje, jestem dumny, bo mam w tym sukcesie jakiś fragmencik udziału. Chyba nikt z nich – asystentów zdrowienia – nie spodziewał się, że pokona taką drogę. Choroba będzie pretekstem do rozwoju, czymś, co ich awansuje. Asystenci zdrowienia mają też całkiem dobrą pensję. To poważny motywator do zdrowienia. I komunikat dla tych, którzy są jeszcze w krainie pacjenta. Ta myśl, że ktoś będąc niedawno w takim samym położeniu jak ja, teraz jest pracownikiem instytucji, która udziela wsparcia. To paradoks, który inspiruje.

Kto trafia do Centrów Zdrowia Psychicznego?

To mnie zaciekawiło, bo często przychodzą ludzie z tak zwanej klasy średniej. Oni mogliby znaleźć sobie zaplecze gdzieś indziej. Byłem przekonany, że takie osoby, rozejrzawszy się po korytarzu, raczej wypadną z opieki, a tak się nie dzieje. Często kwalifikują się do subtelnej terapii indywidualnej. Kto trafia? Osoby w kryzysach psychotycznych. Takie, które mają wstępnie rozpoznany jakiś zespół urojeniowy, albo wręcz schizofrenię. Trafiają całe rodziny. Skala zaburzeń takiej rodziny jest niewiarygodna i czasem trudno jest się w pierwszej chwili rozeznać, kto jest pacjentem w tej rodzinie, bo ona jest „wielopacjentowa”, albo wieloproblemowa.

Przychodzą i co dalej?

Jeśli przychodzi osoba w ostrym kryzysie, to idea Centrów polega na tym, żeby ten ostry kryzys zaopiekować możliwie jak najszybciej. Natychmiast zdiagnozować i wdrożyć jakąś formę opieki. Ktoś ma kryzys psychotyczny, potrzebuje skierowania do szpitala, odpowiedniego leku, a potem się okazuje, że obok jest jakaś matka, jakiś mąż, dziecko. Ten kontekst kryzysu jest szerszy. W Centrach działają zespoły mobilne, możemy pojechać do pacjenta. Część rozmów odbywa się z ludźmi w ich najbliższym otoczeniu. Na terenie domu. Z tymi, którzy pod tym wspólnym dachem zamieszkują. Jestem za tym, żeby w zespole zawsze była kobieta i mężczyzna, bo stają się takim wielowymiarowym narzędziem diagnozy i wpływu na człowieka.

Centra mają dać tę szybką pomoc, czy ta pomoc ma sprawić, że nie będzie konieczna hospitalizacja?

Hospitalizacja to słowo, które zawiera wiele zafałszowań. Szpital jest potrzebny, żeby wykonać badania. Kogoś, kto jest autoagresywny albo agresywny, na chwilę spacyfikować, bo ktoś inny sobie z tym nie poradzi, a policja akurat w danej sytuacji wcale nie musi się pojawiać. Ten ktoś nie radzi sobie ze sobą, agresja nie jest jego intencją, tylko problemem. Nie boimy się szpitala, to może być miejsce wspierające, daje na przykład szansę na ustabilizowanie leczenia farmakologicznego. Szpital to nie wróg, ale jak każda autorytarna placówka, ma człowieka często spacyfikowanego, wyrwanego z kontekstu. Szpital wie o człowieku bardzo mało. My wiemy o nim dużo więcej. Ale czasami ktoś swoim walczeniem o to, by do szpitala nie trafić, może wykończyć siebie i rodzinę. I wtedy pobyt szpitalny coś przecina. Można ten fakt zaakceptować i myśleć o zdrowieniu.

Szpital, to izolacja, wyrwanie z życia, ale też lecznictwo oparte na hospitalizacji może wywoływać stygmatyzację w otoczeniu. Inaczej wybrzmiewa zdanie: Byłem w szpitalu psychiatrycznym. Od: Jestem pod opieką Centrum Zdrowia Psychicznego.

Na pewno tak, dla wielu to wciąż jest stygmatyzujące. Czym innym jest dająca anonimowość Warszawa, czym innym Kraków, a jeszcze innym prawdziwa prowincja. Dla kogoś ze wsi szpital, to zesłanie. Wielu ludzi funkcjonuje w takich cyklach, wychodzenia ze szpitala i powrotów do niego, bo nie ma w środowisku alternatywy i na każdy nowy kryzys automatycznie ordynowany jest szpital. Mogłoby go nie być, o tym jest pilotaż Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Żeby jakieś zło zniknęło, musi powstać jakieś dobro, które ktoś będzie względnie trwale kontynuował. Patrzę na młodych ludzi z zespołów mobilnych, to nie jest żadne naznaczenie dla terapeuty. Kiedy we wczesnych latach 80. ubiegłego wieku pytałem: kto zbuduje ze mną zespół?, to tylko przyjaciele – a i to z niechęcią – przyszli.

O jakim naznaczeniu pan mówi? Nie chcieli, bo uwłaczające jest chodzenie po domach?

Teraz już nie, czasy się zmieniły. Ale dawniej tak, bo porządny psycholog pracuje w poradni, ma swoje biurko. A ten, co łazi po domach, to jakaś ofiara. Po dziś dzień jest tak, że większość ekspertów woli pracować z gabinetu niż jeździć, również z powodu narażenia, mokrych butów w zimie. Przekraczania swoich granic, przy okazji wchodzenia do cudzego domu. Często nie ostrzega się nas, że domownicy mają grypę albo COVID, a siedzimy tam półtorej godziny i ryzykujemy własnym zdrowiem. Jeden lubi tak, inny śmak. Ja lubię śmak. Mnie zawsze interesowało, jak można pomagać poprzez system. Kiedy chory ma rodzinę, to co ja mam się narobić, bliscy powinni wykonać pewną pracę za mnie.

Mówi pan to z uśmiechem. Tworzenie sieci pomocy wśród bliskich chorego, to właśnie stara się aktywizować Centrum.

Bliscy chorego, rodzice pomagają w procesie zdrowienia, jeszcze mają dumę, satysfakcję i może nawet myślą, że ja nie byłem potrzebny, samo się potoczyło.

Niejako przy okazji „sterapeutyzował” pan rodzinę.

Nie mówię tak, nie prowadzę tam terapii. Zajmuję się tylko rozmawianiem z ludźmi na te tematy, które ich akurat zaciekawiły.

W Centrach powstają indywidualne plany zdrowienia. Na stronie czytam, że to taki „szyty na miarę” program obejmujący pomoc psychologiczną, wsparcie farmakologiczne, budowanie oparcia społecznego. Jak ważne jest to wspólne określenie celów zdrowienia?

Ogromnie, zmusza terapeutów wespół z pacjentami do ułożenia takiego planu. Zawsze lepiej działać z planem. Nawet jak on jest nadmiarowy, albo przestrzelony w którąś stronę, nie do zrealizowania, to można go weryfikować. Czasem ktoś ma, chociażby w związku z latami picia, tak zmasakrowaną głowę, że terapeuci myślą – on umie mówić, być może nawet umie czytać, to tam w środku mieszka człowiek, a tam może już nikt nie mieszka.

Ależ to mocne…

Tak bywa, że jak ktoś całkowicie przepił swój rozum i nie pamięta tak naprawdę dobrze, kto jest jego żoną, dzieckiem, to wtedy trzeba zminimalizować, zredukować plany terapeutyczne do tego, co taka osoba może zrobić. Groźna jest wiara, że na poziomie deklaratywnym ktoś wykazuje wolę zmiany, ale słowo „zmiana” jest już dla niego za trudne. Często myślimy sobie, patrząc na kogoś, „no, chodzi, jest nawet dobrze ubrany”, wyobrażamy sobie, że jest zdatny do empatyzowania, rozmawiania z nami, a to może być poważny potwór, który reaguje odruchami na poziomie podstawowego behawioru. Nosi pewną maskę społeczną przywdziewaną przez wiele lat. Ta maska, grymasy, zmarszczki, wszystko to zostało, ale w środku człowieka już mało.

Bardzo mnie to porusza. Pokazuje też, jakim wyzwaniem może być praca terapeuty.

Niedawno młodzi, jeszcze niedoświadczeni terapeuci poszli do domu, w którym może dwadzieścia minut wcześniej powiesił się ojciec rodziny. Upewnił się, że dzieci wyszły na podwórko się pobawić i poszedł się powiesić. Synek wrócił i odkrył, że wujek właśnie odcina tatę od belki pod sufitem. Terapeuci pierwszy raz w życiu, oby ostatni, uczestniczyli w takiej sytuacji. W pokoju leżał trup, a oni rozmawiali z żoną i dziećmi tego nieżywego człowieka. Uczestniczyli w sytuacji, która na pewno jakąś rysę w ich życiu zostawiła. Jest rysa na tafli, jak mawiał filozof. To niby nic takiego, przecież tafla jest olbrzymia, a i tak widzimy rysę na tafli. To taki defekt, który w nich będzie zarówno bogactwem, jak i naznaczeniem. Doświadczenie bycia w dramacie rodziny.

Przywołał pan książkę „Rysa na tafli”, profesora filozofii Andrzeja Ledera z jego pytaniem o kondycję współczesnego człowieka. W tym kontekście deklaracja o przedłużeniu pilotażu, to dobra perspektywa?

Pewnie są co najmniej dwie perspektywy. Jedna – specjalistów, którzy widzą efektywniejsze, mądrzejsze, ale być może droższe sposoby pracy, co trzeba dopiero zweryfikować. Jeżdżą po świecie przyglądają się różnym projektom, coś próbują u nas zaimplantować. Z drugiej strony, przeciążone szpitale w wielu przypadkach widzą swoją nieskuteczność, ale nie mają zaplecza, swoich służb wspierających. Również społeczeństwa dojrzewają do pewnych form. Polacy są mniej prymitywni niż byli, kiedy chodziłem do szkoły. Nie w jakimś bardzo krytycznym rozumieniu słowa „prymitywny”, jesteśmy społeczeństwem tolerancyjniejszym, pomimo różnych kryzysów coraz lepszym.

Stajemy się społeczeństwem wspierającym?

Przyjechała do mnie pacjentka z zagranicy, Polka. Prowadzący ją lekarz pozwolił jej wybrać się na wakacje do babci pod warunkiem, że raz na tydzień będzie się tu spotykać z licencjonowanym terapeutą. Taki był wymóg, bo wcześniej miała ochotę skoczyć z mostu w swojej miejscowości. Nie skoczyła z niego, przyjechała do Polski. Obejrzeliśmy sobie razem film „Most samobójców” o Golden Gate, w San Francisco. Byłem pod wrażeniem dokumentu, nie miałem pojęcia, że ludzie ustawiali się tam w kolejce do samobójstw. Przepychali między sobą przez poręcz. „Odebrał mi pan całą przyjemność z tej idei skoku. Myślałam, że to takie ciche chlup i człowiek znika, a oni spadając obijają o przęsła mostu, uderzają płasko o wodę, pływają. To było okropne”, usłyszałem od niej po filmie. Nie wiem, czy jej tym seansem na trwałe odebrałem tę ideę, ale kiedy wróciła do swojego miasteczka i tak już skoczyć z tego mostu nie mogła. Został w międzyczasie osiatkowany. Są społeczeństwa, które tak reagują na wołanie o pomoc.

Ryszard Izdebski: pedagog, psycholog kliniczny, psychoterapeuta, terapeuta rodzin, superwizor z wieloletnim doświadczeniem. Superwizor psychoterapii Sekcji Naukowej Psychoterapii i Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Kierował Zespołem Hospitalizacji Domowej dla Dzieci i Młodzieży przy Klinice Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Obecnie superwizor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych w Wieliczce.