SESJA TERAPEUTYCZNA: Jesteś tym, kim myślisz, że jesteś

– Ludzie mają czasem takie przeświadczenie, że w pięć spotkań pozbędą się trudności, które mają od 30 lat. To raczej jest niemożliwe – mówi dr n. med. Grzegorz Mączka, który „oprowadza” nas po terapii poznawczo-behawioralnej.

Terapię można porównać do bombonierki. Niby wszystkie czekoladki wyglądają w niej tak samo, ale jednak każda smakuje inaczej. Żeby wybrać tę odpowiednią, można albo spróbować wszystkich, albo przeczytać skład na opakowaniu. Nie namawiamy do obżarstwa, ale do świadomych wyborów, dlatego w kolejnych odsłonach cyklu „Sesja terapeutyczna” będziemy prezentować najpopularniejsze metody terapii. Uchylamy drzwi gabinetów, żeby podejrzeć terapeutów przy pracy i zadać im trudne pytania. W końcu my też mamy do nich prawo.

Olga Święcicka: Przychodzi pacjent do terapeuty i…

Grzegorz Mączka: I pytam go, co go sprowadza, zostawiając mu pole do wypowiedzi. Na pierwszej konsultacji staramy się pomóc pacjentowi zdefiniować powód naszego spotkania. Potem razem stawiamy roboczą diagnozę, określamy cele do osiągnięcia i negocjujemy sposób postępowania.

Czyli wizyta u terapeuty niekoniecznie musi skończyć się terapią?

Może się okazać, że słuszniejsza będzie konsultacja psychiatryczna albo poradnictwo.

Załóżmy, że wybieramy terapię. Co dzieje się dalej?

Bywa, że pada pytanie: ile taka psychoterapia potrwa. Wtedy wyjaśniam, że terapia behawioralno-poznawcza została stworzona jako interwencja krótkoterminowa. Krótkoterminowość jest jednak pojęciem względnym. Ludzie mają czasem takie przeświadczenie, że w pięć spotkań pozbędą się trudności, które mają od 30 lat. To raczej jest niemożliwe. Krótkoterminowość w naszym przypadku oznacza okres krótszy zwykle niż rok.

Coś jeszcze pan tłumaczy na samym początku?

Jedną z charakterystycznych cech dla tego nurtu jest fakt, że proces terapeutyczny jest czytelny, jawny i zrozumiały dla osoby, która w nim uczestniczy. Na każdym etapie procesu terapeutycznego pacjent ma wybór, czy chce pracować w dany sposób. Od początku więc tłumaczymy, co to jest za rodzaj terapii i jak będzie ona wyglądała.

W takim razie ja też chcę usłyszeć, co to jest za terapia.

Tłumacząc to, najprościej odwołać się do podstawowych założeń terapii poznawczo-behawioralnej. Pierwsze jest takie, że tzw. „aktywność poznawcza”, czyli to, co psycholodzy rozumieją przez procesy uwagi, pamięci i myślenia, wpływają na to, jak się czujemy i co robimy. Człon „poznawczy” odnosi się więc do aspektu myślowego. W ostatnich dekadach odkryliśmy, że ludzie, którzy na przykład cierpią na depresję, myślą w pewien charakterystyczny sposób. W terapii staramy się go wydobyć, pokazać pacjentowi i zmodyfikować.

W jaki sposób?

Chociażby rysując na kartce nasz osobisty model myślenia oraz proces, w którym się on kształtował. W ten sposób chcemy pokazać, że to, jak myślimy, w istotny sposób określa nasze życie, choć jest tak mocno nawykowe, że niemal dla nas „niewidzialne”.

Podczas terapii będzie więcej takich wspólnych aktywności?

Myślę, że to druga charakterystyczna cecha tej terapii jest taka, że terapeuta jest w niej aktywny. Występuje w roli osoby, która wyjaśnia, proponuje różne rozwiązania i pomaga pacjentowi orientować się w pułapkach myślowych, które ten sam na siebie zastawia. W gabinecie nie ma wiele miejsca na ciszę. Jedną z centralnych technik terapeutycznych jest tzw. ”dialog sokratejski” polegający na zadawaniu pytań przez terapeutę w taki sposób, żeby pacjent mógł samodzielnie zorientować się, że w pewnych momentach jego myśli są sprzeczne albo stronnicze i mogą skutkować cierpieniem. W ten sposób próbujemy przedstawić jego model rozumienia. Terapia behawioralno-poznawcza wyrasta z nurtu nauk o uczeniu się. Zakłada, że depresyjny sposób myślenia jest wyuczony, bo np. był on obecny w rodzinie pacjenta.

Zadania będą pojawiały się też poza gabinetem?

Praca własna pomiędzy spotkaniami jest integralnym elementem terapii behawioralno-poznawczej. Bardzo często zachęcamy pacjentów, żeby prowadzili taki dziennik myśli, który nazywamy „zapisem myśli automatycznych”. Zadanie polega na tym, żeby za każdym razem, kiedy np. poczują większy napływ smutku, zapisywali myśli, jakie do nich przychodzą. To pozwala lepiej zrozumieć nasze nawyki umysłowe. Poza tym przeprowadzamy liczne eksperymenty. Jeśli pacjent cierpi na zespół lęku panicznego i na przykład obawia się wejść do supermarketu, to na pewnym etapie terapii może być zachęcony do zmierzenia się z tym lękiem. Najpierw poprzez wejście do małego sklepu, potem do coraz większego, a na końcu przez stanięcie w najdłuższej kolejce w największym markecie. To jest już behawioralny rodzaj pracy.

Metoda jest jednak behawioralno-poznawcza. Co to oznacza?

Do połowy XX wieku te nurty szły różnymi drogami i dopiero w latach 80. badacze  zorientowali się, że mają ze sobą wiele wspólnego. Upraszczając, behawioryzm wyrósł z nauk rosyjskich i amerykańskich behawiorystów. Każdy pewnie słyszał o jednym z najbardziej znanych z nich, Ivanie Pawłowie i o jego pracy na temat odruchów warunkowych. Punktem wyjścia dla behawiorystów była krytyka psychoanalizy. Badacze doszli do wniosku, że zaglądając w nieświadomość, mamy szansę spotkać się z wieloma zjawiskami trudnymi do określania. Lepiej więc skupić się na tym, co jest bardziej obiektywne i łatwiejsze w obserwacji, czyli na zachowaniu człowieka i wyuczonych wzorcach reagowania.

Jak to zrozumieć?

Przykładowo – jeśli ktoś doznaje napadu silnego leku na stacji metra, z perspektywy behawioralnej będziemy się starali zrozumieć, jak doszło do wyuczenia się reakcji lękowej na bodziec „stacja metra”, a dodatkowo z perspektywy poznawczej zrozumieć, co dla tej osoby oznacza „idę na stację metra” – jakie myśli i obrazy to we mnie wyzwala i jaki jest rezultat myślenia w taki właśnie sposób.

Dużo w tym wszystkim myślenia. Rozumiem, że mniej tu zaglądania do emocji?

Terapia poznawcza bardziej odwołuje się do myślenia i rozumu, niż doznań i emocji, aczkolwiek to też się zmienia. Współczesna tzw. „trzecia fala” terapii poznawczej bardzo poważnie traktuje uczucia i ich rolę.

Jaka jest rola terapeuty w tej terapii?

Można go określić jako współbadacza, czyli osobę, która towarzyszy pacjentowi i wspólnie z nim podejmuje się próby sprawdzenia, czy jego sposób myślenia mu służy, czy przeszkadza. W związku z tym planuje wspólnie z klientem różnego rodzaju doświadczenia i eksperymenty w oparciu o zasady metody naukowej. Z drugiej strony terapeuta jest nauczycielem. Osobą, która ma za zadanie wyposażyć pacjenta w konkretne techniki, które pomogą mu samodzielnie radzić sobie z problemami.

Badacz, eksperyment, doświadczenie. Trochę mnie przeraża ten naukowy język.

Obawia się pani, na ile ta terapia to sucha naukowa rozmowa i czy jest tam przestrzeń na ludzkie spotkanie? Powiedziałbym, że jest tu miejsce na jedno i drugie.

Czyli jest jakaś relacja między tymi badaczami?

Bez bezpiecznej i ufnej relacji pacjent nie miałby odwagi testować swoich przekonań. To bardzo ważne, żeby terapeuta stworzył taką bazę i dał gwarancję zrozumienia. Nasz sposób myślenia jest często tak utrwalony, że podważenie naszych przekonań potrafi zachwiać poczuciem tożsamości. Nierzadko reagujemy wtedy lękiem.

Dla kogo to odpowiednia metoda terapii?

Myślę, że osoby, które poszukują konkretu, tzw. „jasnych reguł”, czują się w tej terapii dobrze Tu każde spotkanie ma określoną strukturę i określony cel. Dodatkowo w trakcie terapii rozmawiamy, w jakim procencie udaje nam się te cele realizować i czego jeszcze brakuje, żeby je osiągnąć. Odwołujemy się często do mierzalnych aspektów zmiany.

Jak wygląda struktura takiej sesji?

Najpierw pytamy co ważnego wydarzyło się dla klienta w tym tygodniu, jak się czuł a w szczególności jak mu poszło zadanie do pracy własnej. Potem opracowujemy je, wyciągamy wnioski i przygotowujemy kolejne zadanie do wykonania na następnej sesji. Po każdym spotkaniu robimy też krótkie podsumowanie na temat tego, jak poszło dzisiejsze spotkanie, czy było zrozumiałe i przydatne. Stale prowadzimy „wewnętrzny monitoring”.

To wszystko brzmi tak racjonalnie, że trudno mi wyobrazić sobie osoby, którym ta terapia może nie służyć.

Myślę że gorzej mogą czuć się tutaj osoby które nie są gotowe na wprowadzenie zmian w swoim życiu, a bardziej potrzebują zatrzymać się w rozmowie czy sięgnąć w głąb siebie. Terapia behawioralno-poznawcza powstała z myślą, żeby stosunkowo szybko dać narzędzia, które przynoszą wymierne rezultaty. Podejmując terapię, ludzie często kierują się bardziej chęcią poczucia się lepiej niż potrzebą zmiany. Terapia jednak wiąże się ze zmianą. Ci, którzy nie są na nią gotowi, mogą czuć się tu mniej komfortowo.

Dr n. med. Grzegorz Mączka – certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny i superwizor-dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Specjalista psycholog kliniczny. Pracuje w Fundacji „Kontekst” w Krakowie. Doświadczenie zawodowe zdobywał podczas wieloletniej pracy jako asystent w Klinice Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz w Krakowskim Instytucie Psychoterapii. Badawczo zainteresowany zaburzeniami afektywnymi. Autor publikacji specjalistycznych w języku polskim i angielskim, recenzji oraz wystąpień konferencyjnych. Obecnie zajmuje się psychoterapią osób dorosłych, superwizją oraz dydaktyką dla psychoterapeutów.