Dr n. med. Sławomir Mazur i dr n. med. Tadeusz Witwicki o obustronnej mastektomii prewencyjnej: znane osoby informujące o swojej chorobie robią bardzo dobrą robotę

Rok 2013 – gwiazda Hollywood Angelina Jolie poddaje się operacji usunięcia obydwu piersi oraz jajników. Rok 2021 – prasę obiega wiadomość o obustronnej mastektomii u dziennikarki Pauliny Młynarskiej. Żadna z nich nie choruje na raka piersi, czy zatem tak radykalny zabieg nie jest zbyt daleko idącym środkiem ostrożności? Pytamy o to dwóch wybitnych specjalistów: chirurga onkologa dra  n. med. Sławomira Mazura i  chirurga plastyka dra n. med. Tadeusza Witwickiego.

Dorota Zabrodzka: Czy da się określić, w jakim stopniu obustronna mastektomia zabezpiecza przed zachorowaniem na raka piersi w przyszłości?

Dr n.med. Sławomir Mazur: Mastektomia redukująca możliwość zachorowania na raka piersi, bo tak nazywamy ten zabieg, zabezpiecza przed chorobą w 99 procentach. Ale zawsze pozostaje ten jeden procent, ponieważ podczas zabiegu redukującego nie usuwa się w całości gruczołu piersiowego. Jeśli mamy do czynienia z nowotworem i wykonujemy mastektomię leczniczą, usuwamy gruczoł piersiowy bardzo szeroko – ze skórą, otoczką, brodawką, zawartością dołu pachowego. Podczas zabiegu zapobiegawczego połączonego z natychmiastową rekonstrukcją, usuwamy jedynie tkankę gruczołową, znajdującą się w „kopercie” piersi, a pewien niewielki jej procent pozostaje.

Nie mamy do czynienia z nowotworem, jakie są więc wskazania do tak radykalnej operacji?

SM: Podstawowym wskazaniem jest potwierdzona w badaniach genetycznych mutacja genu BRCA1 i BRCA2. Drugim, bardzo istotnym skazaniem, jest obciążający wywiad rodzinny, tj. 2 zachorowania u krewnych I i II stopnia przed 50. rokiem życia lub 3 zachorowania w dowolnym wieku u krewnych łącznie z pacjentką. Kolejne wskazanie to choroby rozrostowe w obrębie tkanki gruczołowej, gdzie stwierdza się atypię komórek potwierdzoną wynikiem badania histopatologicznego. Zmiana atypowa to jeszcze nie jest nowotwór, ale w przyszłości może być punktem wyjścia do rozwoju raka. Takie zmiany często usuwamy u pacjentek, ale gdy ten proces jest nasilony, istnieje wskazanie do zabiegów zapobiegawczych. W procesie kwalifikacji bierze się też pod uwagę badania piersi rezonansem magnetycznym wykonane nie wcześniej niż 12 miesięcy przed kwalifikacją do operacji.

Dr n.med. Sławomir Mazur/ Archiwum prywatne

Co ważne, wynik badania genetycznego stwierdzający obecność patogennej mutacji musi być potwierdzony w dwóch niezależnych ośrodkach wykonujących takie badanie. Przypadek pacjentki, u której istnieją wymienione wskazania, rozpatruje interdyscyplinarny zespół, w skład którego powinien wchodzić psycholog lub psychoonkolog, genetyk, chirurg onkolog, chirurg plastyk. Dopiero konsylium takiego zespołu kwalifikuje do operacji – może to być obustronna mastektomia lub mastektomia połączona z natychmiastową rekonstrukcją piersi, co zdarza się najczęściej. Wskazania o których mowa, kwalifikują do operacji w ramach NFZ – zarówno do amputacji piersi, jak i do rekonstrukcji. Jest o tym mowa w rozporządzeniu, które Minister Zdrowia podpisał w styczniu 2019 roku.

Angelina Jolie, mając mutację genetyczną, zdecydowała się również na usunięcie jajników. Czy w Polsce proponuje się pacjentkom takie postępowanie?

SM: Przy mutacjach genów BRCA1 i BRCA2 zwiększa się wprawdzie prawdopodobieństwo nowotworów hormonozależnych, a taki jest właśnie nowotwór jajnika, ale ryzyko jest różnie szacowane w zależności od kompilacji mutacji genetycznych. Każdy więc przypadek trzeba traktować indywidualnie. Kwalifikując pacjentkę do ewentualnego zabiegu usunięcia jajników, bierzemy pod uwagę także wywiad rodziny.

Jakie znaczenie w diagnostyce ma jakość sprzętu, na którym wykonywana jest mammografia czy USG piersi lub narządu rodnego?

SM: Sprzęt jest niewątpliwie ważny, ale przede wszystkim trzeba brać pod uwagę kompetencje lekarza wykonywującego badanie. Dobry specjalista, nawet posługując się gorszym sprzętem, jest w stanie postawić właściwe rozpoznanie. To nie sprzęt leczy pacjentów, ale konkretni ludzie. Moim zdaniem standardem powinna być sytuacja, gdy w szpitalu badanie USG wykonuje onkolog badający pacjentkę, a w razie wątpliwości przekazuje pacjentkę celem pogłębionej diagnostyki do specjalistycznej pracowni ultrasonografii, mammografii bądź rezonansu magnetycznego.

Dr n.med. Tadeusz Witwicki: Warto wykonywać badania zawsze na tym samym sprzęcie, u tego samego lekarza. Łatwiej wtedy porównywać wyniki obecnego badania z wcześniejszymi.

Największym problemem wciąż jest kulejąca w Polsce profilaktyka raka piersi?

SM: Tak i dlatego uważamy, że znane osoby informujące o swojej chorobie i tym samym zachęcające do badań, robią bardzo dobrą robotę. Bardzo źle się stało, że w 2016 roku  zaniechano kontynuowania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Pacjentki nie dostają dziś zaproszeń z ośrodków wykonujących profilaktyczną mammografię, co jednak mobilizowało do badań. Pozostaje mieć nadzieję, że kobiety same uświadomią sobie taką konieczność.

A jak wygląda sytuacja z dostępem do badań genetycznych?

SM: Nie są one niestety robione rutynowo. Jeśli mają być refundowane, pacjentka musi trafić do poradni genetycznej, która na podstawie wywiadu rodzinnego kwalifikuje do takiego badania lub też nie. Czasami zgłaszają się do nas kobiety bardzo młode, ok. 30 roku życia, u których w wywiadzie rodzinnym nie ma przypadków raka, ale u nich pojawia się bardzo agresywny nowotwór. Staramy się wtedy wykonać takie badania. Mają one jedną wadę – wynik nie pojawia się następnego dnia, trwa to kilka tygodni. My jednak zaczynamy pacjentkę leczyć. Czasem okazuje się, że ma ona nie tylko złośliwy nowotwór, ale jest też nosicielką mutacji. To implikuje decyzję o amputacji także drugiej piersi.

Czy w pilnej sytuacji można badania genetyczne wykonać prywatnie?

SM: Tak, istnieją w tej chwili pracownie, które wykonują je w przystępnych cenach – jest to rząd kilkuset złotych, a nie kilku tysięcy, jak dawniej.

Dr n.med. Tadeusz Witwicki/ zdj. Grzegorz Czykwin

Jak wspomnieli panowie na początku rozmowy, kobiety po mastektomii redukującej możliwość zachorowania na raka piersi mają prawo do natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Jaka jest realna dostępność takiego zabiegu?

SM: W Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie wykonujemy zabiegi profilaktycznej mastektomii, ale praktycznie jedynie u pacjentek, które mają lub miały leczonego raka piersi i potwierdzone badaniami mutacje genetyczne. Zdrowych pacjentek praktycznie nie operujemy – z banalnego powodu. Liczba chorych na raka piersi jest tak duża, że mamy kolejki! Leczymy ok.1200 -1300 pacjentek rocznie. W Danii na raka piersi zapada rocznie 800 kobiet, u nas – blisko 18 tysięcy. Niestety nie wszystkie ośrodki leczenia raka piersi w Polsce zajmują się rekonstrukcją – pacjentki, które mają wskazania do takiego zabiegu, powinny pytać o jego dostępność w regionalnych ośrodkach onkologicznych bądź w dedykowanych oddziałach chirurgii onkologicznej. Jest to operacja trudna technicznie i droga. Same użyte do rekonstrukcji materiały mogą kosztować kilkadziesiąt tysięcy złotych.

Czy wobec tego pacjentka może część kosztów pokryć sama, by jednak skorzystać  z profilaktycznej mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją? Czy może np. kupić sobie lepszą protezę, niż ta oferowana w ramach NFZ?

SM: Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia od 2019 operacje natychmiastowych rekonstrukcji są w pełni refundowane. Pacjenci leczeni w Narodowym Instytucie Onkologii i Państwowym Instytucie Badawczym nie ponoszą żadnych kosztów i nie istnieje możliwość wspófinansowania tych operacji. Do zabiegów wykorzystywane są tylko materiały, które były zakupione w ramach przetargu. NFZ zwraca za te operacje ok. 15 tys. zł.

Ile kosztowałaby taka operacja wykonana w prywatnej placówce?

TW: Koszty zabiegu są wysokie, głównie ze względu na wysokie koszty materiałów – implanty, siatki. Całkowity koszt zabiegu obustronnej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją to ok. 40 tys. zł.

Czytając wypowiedzi na forach, zauważyłam, że wiele kobiet jest rozczarowanych efektami, narzekają m.in. na utratę czucia w miejscu, gdzie niegdyś miały piersi…

TW: Nie da się tego uniknąć, ponieważ unerwiona jest nie tylko skóra, ale również tkanka gruczołowa, która zostaje usunięta, a więc połączenia nerwowe zostają zerwane. Czucie z reguły się poprawia, ale nie wraca do stanu sprzed operacji. Pacjentka, która wchodzi na salę operacyjną ze swoją piersią, a wychodzi z implantem, często nie jest zadowolona. „Nowa” pierś wygląda inaczej, niż się spodziewała. Lecz jeśli kobieta nie miała piersi i przeżyła szok poamputacyjny, a teraz pierś jej wytworzono, cieszy się nawet niewielką zmianą. My nie zawsze jesteśmy do końca zadowoleni z efektów, ale pacjentka jest szczęśliwa. Dodam, że pacjentki decydują się na rekonstrukcję częściej niż kiedyś – my z kolegą zaczęliśmy wykonywać je już w latach 90. Początkowo musieliśmy walczyć ze środowiskiem lekarskim, bo wielu chirurgów uważało, że rekonstrukcja może wpłynąć na pogorszenie rokowania. Wymagało czasu, aby koledzy przekonali się, że nie jest to prawdą, z komfort życia pacjentek jest znacznie większy.

SM: Młode kobiety myślą często, że przy okazji mastektomii stworzą sobie nowe, ładniejsze piersi. Jeżeli pacjentka ma bardzo duży biust i jest otyła, zabieg natychmiastowej rekonstrukcji jest wątpliwy. Oczywiście można go zrobić, ale efekt estetyczny rzadko nas zadawala.

Czy zawsze możliwa jest rekonstrukcja obu piersi naraz?

TW: Takie jest założenie. Odkładanie rekonstrukcji drugiej piersi na później jest nieetyczne, choć danemu ośrodkowi może się bardziej opłacać. Poza tym łatwiej jest zrekonstruować obie piersi naraz, jak też wyeliminować ewentualne błędy.

Jakie techniki rekonstrukcyjne wykorzystuje się po podwójnej mastektomii?

TW: Wszystko zależy od konkretnego przypadku. Możliwa jest rekonstrukcja tkankami własnymi pacjentki – płatem pobranym z pleców lub z brzucha a także własnym tłuszczem. Naczynia krwionośne z tych płatów podłącza się do tętnic piersiowych wewnętrznych. Metodę tę stosuje się raczej przy niewielkich piersiach, u młodych pacjentek nie chorujących na cukrzycę i choroby naczyniowe.

SM: Są to dla mnie najpiękniejsze operacje. Formowanie na nowo ludzkiego ciała dające trwałe efekty. Niczym zabawa w Michała Anioła.

TW: Można użyć gotowych implantów anatomicznych, które oddają rzeczywisty kształt piersi. Implant okrągły, szczególnie u szczupłej pacjentki, nie wygląda naturalnie. Czasem, gdy obawiamy się, że tkanki mocno napięte po włożeniu implantu mogą mieć trudności z przeżyciem, wszczepiamy ekspanderoprotezę – urządzenie pokryte silikonową warstwą, zawierające wewnątrz pustą torebkę, którą stopniowo dopełniamy solą fizjologiczną. Jeśli implant jest malutki, tkanki żyją własnym życiem i powolutku się rozciągają. Największy problem chirurgii rekonstrukcyjnej to unaczynienie tkanek. Chcemy uformować jak najładniejsze piersi, ale cały czas musimy zwracać uwagę, czy dopływa do nich krew. Jeśli zaburzymy krążenie, tkanki ulegną martwicy i efekt estetyczny pryśnie.

A czy istnieją przeciwwskazania do rekonstrukcji piersi?

SM: Potężnym przeciwwskazaniem jest fakt palenia papierosów. Nikotyna zaburza mikrokrążenie – obkurcza drobne naczynia, uszkadza je. Zabiegi rekonstrukcyjne u nałogowych palaczy to stuprocentowe ryzyko powikłań.

TW: Podstawowe przeciwwskazanie to brak współpracy z pacjentką z powodu jej nierealistycznych oczekiwań. Wtedy niezbędna jest pomoc psychoonkologa, który musi ją przygotować na pooperacyjny szok. Mieliśmy pacjentkę, która powiedziała, że woli umrzeć, niż poddać się amputacji piersi. Operacja się w końcu odbyła, ale tylko dlatego, że możliwa była natychmiastowa rekonstrukcja i to z tkanek własnych. Medyczne przeciwwskazania to ciężkie choroby: cukrzyca, nadciśnienie, gorsze ukrwienie skóry, nikotynizm. Odtworzenie piersi to długi, czterogodzinny zabieg. Jeśli używane są tkanki własne pacjentki, może się on przeciągnąć nawet do 12 godzin.

Co pozostaje, gdy lekarz uzna, że natychmiastowa rekonstrukcja jest zbyt dużym ryzykiem?

TW: Rekonstrukcja odroczona. Po odjęciu piersi czekamy co najmniej pół roku, aż rana się zagoi, a później wszczepiamy pacjentce ekspander lub ekspanderoprotezę, by stopniowo rozciągnąć skórę i dopiero później wymienić je na implant lub odtworzyć pierś z własnych tkanek.

Dr n. med. Sławomir Mazur – chirurg onkolog, adiunkt Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie i Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie

Dr n. med. Tadeusz Witwicki – chirurg plastyk z klinki One Clinic w Warszawie.