Gruźlica (suchoty) – objawy, przyczyny, leczenie, szczepionka

Gruźlica (suchoty) to określenie całokształtu objawów klinicznych towarzyszących zakażeniu bakterią M. tuberculosis. Najczęściej występująca postać choroby wywołuje zmiany w płucach, jednak prątki mogą także zaburzać funkcjonowanie innych narządów, m.in. nerek, kości, mózgu, skóry, węzłów chłonnych. Leczenie gruźlicy opiera się na długotrwałej antybiotykoterapii. Jak można się zarazić gruźlicą i jakie ta choroba daje objawy?

Co to jest gruźlica?

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez bakterie prątki gruźlicy Mycobacterium tuberculosis (od nazwiska ich odkrywcy nazywanych także prątkami Kocha). Schorzenie przenosi się drogą oddechową. Objawy najczęstszej postaci gruźlicy – gruźlicy płuc, obejmują przede wszystkim przewlekły kaszel, który utrzymuje się powyżej trzech tygodni.

Suchoty to choroba bardzo podstępna, ponieważ prątki gruźlicy potrafią wytwarzać substancje chroniące je przed działaniem ludzkiego układu odpornościowego. Po przedostaniu się do płuc bakterie wywołujące gruźlicę przenikają do komórek pęcherzyków płucnych. Rosną do czasu, aż rozerwą ścianki pęcherzyków, co powoduje tworzenie się gruzełkowatych zgrubień. W ten sposób gruźlica prowadzi do uszkodzenia płuc. Ich część zaatakowana przez prątki nie jest już w stanie brać udziału w procesie oddychania. Z płuc prątki gruźlicy czasami przenikają do innych narządów. Bakterie mogą atakować m.in. skórę, kości i stawy, mózg, nerwy, nerki, układ rozrodczy.

Epidemiologia gruźlicy

Ponad 95 proc. przypadków i zgonów wywołanych gruźlicą odnotowuje się w krajach rozwijających się. Polska należy do krajów o średniej zapadalności na gruźlicę płuc, m.in. ze względu na obowiązkowe szczepienia dzieci. Od kilkudziesięciu lat zachorowalność spada, a dzięki szczepionce BCG gruźlica u dzieci prawie nie występuje. Szczepienia przeciw gruźlicy są podstawowym sposobem zapobiegania rozwojowi choroby. W Polsce podaje się je noworodkom w pierwszej dobie życia.

Przyczyny gruźlicy

Podstawową przyczyną gruźlicy jest zakażenie bakterią Mycobacterium tuberculosis. Dochodzi do niego najczęściej przez wdychanie znajdujących się w powietrzu prątków gruźlicy wydzielanych przez osoby zakażone. Możliwe jest również zakażenie od zwierząt – chodzi przede wszystkim o spożycie niepasteryzowanego mleka od chorych krów. Takie przypadki w Polsce zdarzają się niezwykle rzadko, ponieważ tylko sporadycznie odnotowuje się przypadki zachorowania bydła na gruźlicę.

Jak można zarazić się gruźlicą? Do zachorowania może dojść na skutek:

• zakażenia drogą kropelkową (przez wdychane powietrze zawierające prątki gruźlicy wydzielane przez chorego podczas kaszlu, kichania, śmiania się; jest to najczęstsza droga zakażenia),
• zakażenia drogą pokarmową (np. niepasteryzowane mleko od chorych krów).

Gruźlica jest często określana mianem choroby społecznej, ponieważ zauważa się jej ścisły związek z warunkami życia danej społeczności. Zakażeniom prątkami gruźlicy sprzyjają:

• niedożywienie,
• złe warunki mieszkaniowe,
• złe warunki sanitarne,
• ubóstwo, skrajna bieda.

Czynnikami ryzyka gruźlicy są niektóre choroby, przede wszystkim te osłabiające układ odpornościowy. Pacjenci zakażeni wirusem HIV mają 19-krotnie wyższe ryzyko zachorowania na aktywną (pełnoobjawową) postać choroby niż ludzie zdrowi. Na gruźlicę bardziej narażone są także osoby palące papierosy oraz nadużywające alkoholu.

Gruźlica – objawy

Pierwsze objawy gruźlicy pojawiają się często dopiero po kilku tygodniach od zakażenia, czasami występują po raz pierwszy nawet miesiące lub lata od rozpoczęcia się procesu chorobowego. Leczenie gruźlicy jest szczególnie trudne właśnie ze względu na późną wykrywalność choroby. Większość zakażonych bardzo długo lekceważy podstawowy objaw gruźlicy płuc, jakim jest utrzymujący się ponad 3 tygodnie kaszel.

Kaszel w przebiegu gruźlicy początkowo jest suchy, następnie dochodzi do odkrztuszania plwociny przy jednoczesnym nasileniu dolegliwości. Odruchom kaszlu towarzyszy gęsta wydzielina, w której zaobserwować można krew. Odpluwanie krwią to sygnał do pilnej konsultacji z lekarzem. Oznacza, że choroba jest mocno rozwinięta.

Inne objawy gruźlicy to:

• zlewne poty,
• osłabienie,
• chudnięcie bez wyraźnej przyczyny,
• krwiomocz,
• zmiany w płucach lub innych narządach widoczne w badaniach obrazowych.

Tym objawom gruźlicy towarzyszy zwykle nieustanne zmęczenie oraz senność. Z czasem może pojawiać się podwyższona temperatura, która zaczyna drastycznie rosnąć po kilku tygodniach od zakażenia. Plucie krwią, czyli objaw, który większość osób jednoznacznie kojarzy z suchotami, pojawia się dopiero w późnym stadium choroby.

Rodzaje gruźlicy – podział

Ze względu na fazy rozwoju wyróżniamy gruźlicę pierwotną i popierwotną.

Gruźlica pierwotna aktywuje się niedługo po zakażeniu. Towarzyszą jej:

• bóle w klatce piersiowej,
• krwioplucie,
• przewlekły kaszel.

Do objawów ogólnych zalicza się także w tym przypadku gorączkę, dreszcze, nocne poty, utratę masy ciała, bladość i zmęczenie.

Gruźlica popierwotna jest wynikiem reaktywacji zakażenia pierwotnego. Do uaktywnienia choroby dochodzi najczęściej na skutek dołączenia dodatkowego czynnika ryzyka (np. innej infekcji). Na początku może przebiegać bez widocznych zmian zewnętrznych. Potem pojawiają się pierwsze objawy:

• wilgotny kaszel,
• ogólne osłabienie,
• zmęczenie,
• brak apetytu,
• chudnięcie,
• gorączka,
• „krwawy” kaszel.

Mogą występować także bóle w klatce piersiowej i duszność.

Gruźlica jest chorobą, która może się ulokować w niemal każdym narządzie człowieka. Zdarza się, że atakuje całe układy. Rodzajami gruźlicy zlokalizowanymi poza płucami są:

• gruźlica nerek,
• gruźlica węzłów chłonnych,
• gruźlica kości i stawów,
• gruźlica skóry,
• gruźlica mózgu i nerwów,
• gruźlica prosówkowa,
• gruźlica narządów rodnych,
• gruźlica jelit,
• gruźlica kręgosłupa,
• gruźlica opłucnej.

Objawy gruźlicy pozapłucnej (np. objawy skórne w postaci żółto- lub czerwonobrunatnych guzków, czy objawy w postaci bólu kręgosłupa i sztywności stawów) mogą bezpośrednio wskazywać na miejsce zaatakowane przez prątki Kocha.

Do rozwinięcia się gruźlicy poza płucami najczęściej dochodzi u osób z osłabionym układem odpornościowym. Suchoty w innych niż płuca częściach ciała zwykle nie są zaraźliwe.

Z badań prowadzonych w 2018 roku przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc wynika, że w Polsce spośród wszystkich odnotowanych przypadków gruźlicy, mniej niż 5 proc. dotyczyło gruźlicy pierwotnie pozapłucnej. U pacjentów, u których wystąpiły objawy ze strony wymienionych wyżej narządów, zwykle następowało to na skutek przeniesienia prątków gruźlicy z płuc przez układ krwionośny lub limfatyczny do innych partii ciała.

Diagnostyka gruźlicy

Leczenie gruźlicy rozpoczyna się przede wszystkim od dokładnej diagnostyki. Trzeba jednak zaznaczyć, że u 10 proc. chorych suchoty rozwijają się bez dolegliwości i często wykrywane są zupełnie przypadkowo, np. podczas badań okresowych.

Jakie badania wykonuje się w diagnostyce gruźlicy? Do rozpoznania choroby stosuje się:

• badanie mikrobiologiczne – hodowla prątków gruźlicy pobranych z plwociny, wydzieliny oskrzelowej, moczu lub popłuczyn żołądkowych pobieranych na czczo; wadą tej metody jest długi czas wzrostu prątków, który sprawia, że na wyniki badań czeka się około 6 tygodni;
• metody genetyczne – z wykorzystaniem specjalnych sond, które pozwalają otrzymać wynik badania tego samego dnia;
• RTG klatki piersiowej – suchoty dają charakterystyczne zmiany w obrazie płuc;
• próbę tuberkulinową (odczyn tuberkulinowy) – podskórne wstrzyknięcie tuberkuliny w przedramię i odczyt nacieku po 48-72 godzinach; naciek powyżej 10 mm świadczy o zakażeniu (nie różnicuje się w tej metodzie zakażenia i wywołanej nim choroby).

Gruźlica – leczenie

Jak leczyć gruźlicę? W przypadku podejrzenia tej choroby, jak najszybciej powinny zostać wykonane badania na gruźlicę. Im szybciej zostanie wdrożona terapia, tym mniejsze ryzyko rozwoju ostrej postaci choroby.

Czy gruźlica jest wyleczalna? Przy zastosowaniu odpowiedniej terapii możliwy jest całkowity powrót do zdrowia. Trzeba jednak pamiętać, że leczenie gruźlicy jest długotrwałe ze względu na możliwość przechodzenia prątków w stan uśpienia. Z tego też powodu dzieli się je na fazę intensywną i fazę kontynuacji. Mimo ustąpienia objawów, które następuje często po około 2 tygodniach farmakoterapii, nie powinno się przerywać ustalonego przez lekarza schematu leczenia. Aby upewnić się, że wszystkie bakterie gruźlicy są wyeliminowane, zwykle rekomendowanym sposobem postępowania jest przyjmowanie leków przez 6 miesięcy. Przerwanie terapii lub pomijanie dawek przepisanych środków może doprowadzić do rozwoju oporności prątków gruźlicy na stosowane leki.

Najpopularniejsze leki na gruźlicę to:

• etambutol,
• ryfampicyna,
• streptomycyna,
• pirazynamid,
• izoniazyd.

Powyższe leki na gruźlicę mogą mieć skutki uboczne, wśród których wymienia się:

• nudności,
• zażółcenie skóry i białek oczu (żółtaczka),
• gorączkę,
• uszkodzenie nerwów,
• wysypkę, świąd skóry,
• uszkodzenie wzroku.

W przypadku zauważenia jakichkolwiek skutków ubocznych leczenia gruźlicy, należy skontaktować się z lekarzem.

Szczepionka na gruźlicę

Szczepienie na gruźlicę ma za zadanie uodpornienie organizmu, stanowiące długotrwałą ochronę przed chorobą. Za szczepionkę nie trzeba płacić. Jest to obowiązkowa pozycja w Programie Szczepień Ochronnych i podstawowy sposób, by ustrzec się przed gruźlicą.

Szczepienie BCG na gruźlicę

Stosowany w celu uodpornienia preparat – szczepionka BCG na gruźlicę – zawiera żywe, lecz osłabione prątki gruźlicy. Chroni przed zachorowaniem na ciężką postać choroby oraz pojawieniem się groźnych powikłań, takich jak np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szczepionka BCG na gruźlicę została wynaleziona we Francji przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina już w 1921 roku i jest jedną z najczęściej podawanych na świecie.

Kiedy przeprowadza się szczepienie na gruźlicę?

Preparat BCG podaje się noworodkom przed wypisaniem z oddziału neonatologicznego (najczęściej w pierwszej dobie życia). W przypadku wcześniaków z wykonaniem szczepienia z reguły czeka się do czasu osiągnięcia przez dziecko masy ciała powyżej 2000 g.

U osób niezaszczepionych w okresie noworodkowym zaleca się przeprowadzenie szczepienia na gruźlicę później, jednak przed ukończeniem 15. roku życia.

Obecnie nie stosuje się dawek przypominających szczepionki BCG.

Przeciwwskazania do szczepienia na gruźlicę

Przeciwwskazaniami do podania szczepionki BCG są:

• obecność wirusa HIV we krwi noworodka,
• pierwotne niedobory odporności,
• gruźlica występująca u matki w okresie okołoporodowym.

Objawy poszczepienne

Po podaniu preparatu BCG możemy spodziewać się występowania prawidłowych lokalnych odczynów. Po jakim czasie pojawiają objawy poszczepienne?

Bezpośrednio po śródskórnym podaniu szczepionki przeciw gruźlicy zazwyczaj powstaje białawy pęcherzyk o średnicy do 6-8 mm, który znika po kilku minutach.

W 2.-3. dobie po szczepieniu czasami widoczne jest kilkumilimetrowe nacieczenie z niewielkim pęcherzykiem, który wypełniony jest mętnym płynem. Taka zmiana goi się samoistnie w ciągu kilku dni.

Dodatkowo, w czasie 2-4 tygodni po szczepieniu, w miejscu wkłucia pojawia się naciek, któremu towarzyszy rumień i grudka. Na jej szczycie widoczny jest pęcherzyk zawierający ropę. Po 1-2 miesiącach po szczepieniu BCG w tym miejscu powstaje owrzodzenie, które goi się pod strupem. Czasami ta zmiana również ma charakter ropny. Goi się samoistnie w ciągu 2-5 miesięcy.

Po szczepieniu przeciw gruźlicy pozostaje ślad w postaci biało-różowej blizny.

Miejsca po szczepieniu na gruźlicę w okresie gojenia nie należy smarować żadnymi preparatami ani szczelnie zakrywać opatrunkami (jeśli z rany wydziela się ropa, można przykryć ją jałowym gazikiem schowanym pod ubrankiem dziecka).

Zapobieganie gruźlicy

Profilaktyka gruźlicy, poza obowiązkowymi szczepieniami ochronnymi, obejmuje także zapobieganie transmisji zakażeń. Osoba, u której zdiagnozowano gruźlicę po rozpoczęciu leczenia może zakażać innych przez około 2-3 tygodnie.

Jeśli chorujesz na gruźlicę i leczysz się w domu, bardzo ważne jest, byś w tym czasie zastosowała zasady ochrony przed szerzeniem się choroby:

• nie chodź do pracy ani szkoły,
• nie śpij w jednym pomieszczeniu z innymi osobami,
• często wietrz pomieszczenia, w których przebywasz,
• zawsze zakrywaj usta przy kaszlu lub kichaniu, najlepiej jednorazową chusteczką; zużyte chusteczki umieszczaj w zamykanej plastikowej torebce i wyrzucaj.

Na zakażenie najbardziej narażone są osoby, które przez długi czas przebywają z osobą chorą, np. w szkole, pracy – szczególnie w źle wentylowanych budynkach.

Gruźlica u dzieci

Gruźlica jest chorobą, która u dzieci występuje relatywnie rzadko. Spośród przypadków odnotowanych w Polsce w 2018 roku, mniej niż 1 proc. dotyczył osób do 14. roku życia. Niska zachorowalność na chorobę u dzieci jest m.in. efektem stosowania obowiązkowych szczepień na gruźlicę.

Symptomy świadczące o występowania suchot w tej grupie przypominają objawy gruźlicy płuc obserwowane u dorosłych. Warto jednak pamiętać, że dzieci (szczególnie najmłodsze) są w większym stopniu narażone na rozwój ciężkich postaci choroby, takich jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz gruźlica rozsiana.

Bibliografia:

1. World Health Organization (2020) Tuberculosis.
2. Maria Korzeniewska-Koseła (red.) (2019) Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2018r., Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa.
3. National Health Service (2019) Tuberculosis (TB).
4. Centers for Disease Control and Prevention (2016) Tuberculosis (TB).
5. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (2020) Szczepionka przeciw gruźlicy.
6. World Health Organization (2012) Information Sheet – Observed Rate of Vaccine Reactions. Bacille Calmette-Guerin (BCG) Vaccine.