Szkarlatyna (płonica) – jakie są objawy, jak wygląda leczenie?

Szkarlatyna (płonica) przenosi się drogą kropelkową, dlatego łatwo się nią zarazić poprzez kichanie, kasłanie lub styczność z przedmiotami należącymi do chorego. Charakterystycznym objawem szkarlatyny jest gorączka i wysypka. Zachorowanie nie chroni przed ponowną infekcją. 

Co to jest szkarlatyna? 

Szkarlatyna (płonica) to bakteryjna choroba zakaźna wieku dziecięcego wywoływana przez paciorkowca typu A. Choć wielu osobom szkarlatyna kojarzy się jako choroba z przeszłości, jest to mylne przekonanie, bowiem każdego roku choruje na nią 13-14 tysięcy osób. Płonicę, zwaną powszechnie szkarlatyną, jako samodzielną jednostkę chorobową po raz pierwszy opisał angielski lekarz Thomas Sydenham w 1675 r. Była wówczas jednym z najpowszechniejszych i najbardziej niebezpiecznych schorzeń wieku dziecięcego, a jej śmiertelność, zwłaszcza w czasie epidemii, porównywano do dżumy, cholery czy tyfusu. W Polsce jeszcze w latach 50. i 60. XX wieku z powodu szkarlatyny umierało wiele dzieci. 

Jak wygląda szkarlatyna? Według definicji jest to ostra choroba zakaźną, przebiegająca z zapaleniem gardła, charakterystyczną wysypką drobnoplamistą i gorączką. Przyczyną płonicy jest paciorkowiec typu A (Streptococcus pyogenes), który wywołuje także anginę ropna.  

Kto i jak może się zarazić szkarlatyną? 

Szkarlatyna jest chorobą wysoce zaraźliwą. Źródłem zakażenia jest wyłącznie człowiek. Transmisja bakterii odbywa się drogą kropelkową wraz z kaszlem i kichaniem oraz poprzez kontakt z odzieżą i przedmiotami używanymi przez chorego. Zdarzają się przypadki zarażenia poprzez skażoną żywność.

Choć szkarlatyna występuje przede wszystkim u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (u niemowląt praktycznie nie występuje, przeciwciała odpornościowe nabywają od matki po urodzeniu), może pojawić się również u dorosłych. Ma wtedy nieco ostrzejszy przebieg i mniej charakterystyczne objawy, przez co często jest błędnie diagnozowana.  

Okres inkubacji (wylęgania) bakterii trwa 2-5 dni, po tym czasie pojawiają się pierwsze objawy. Jednorazowe zachorowanie powoduje wytworzenie przeciwciał, jednak nie chronią one przed ponowną infekcją, ale zapobiegają wystąpieniu wysypki przy ponownym zakażeniu. Na szkarlatynę można zachorować trzykrotnie, ponieważ bakteria ją wywołująca wytwarza 3 różne toksyny, a organizm za każdym razem wytwarza swoiste do nich przeciwciała. Szczyt zachorowań na  płonicę przypada w okresie zimowym, gdy wzrasta podatność na infekcje. 

Objawy szkarlatyny u dzieci i dorosłych 

Szacuje się, że nawet 1/5 populacji (głównie dzieci w wieku 5–15 lat) może być bezobjawowymi nosicielami szkarlatyny. W szkarlatynie objawowej początkowe symptomy przypominają infekcję połączoną z alergią. Zarówno u dzieci jak i dorosłych objawy są niemal identyczne, choć dzieci przechodzą chorobę łagodniej. Wśród charakterystycznych objawów płonicy wymienia się:

• Wysoką gorączkę dochodzącą do 39-40 st. C, która jest pierwszym objawem choroby. U niektórych osób gorączka jednak nie występuje – jest to tzw. płonica poranna, 
• Drobną, czerwona, swędzącą wysypkę zlokalizowaną na tułowiu (okolice szyi i obojczyków), a następnie pokrywającą całe ciało. Jest drugim w kolejności objawem, pojawia się po 12-36 godzinach od zachorowania (rzadziej w 3-4 dniu), trwa od 7 do 10 dni i jest najbardziej charakterystycznym symptomem szkarlatyny. Krostki są drobne i przypominają ślady po wielokrotnych nakłuciach igłami lub szpilkami. Na twarzy pojawia się rumień, z pominięciem okolicy nosa i kącików ust (obszar ten zwany jest trójkątem Fiłatowa). Wysypka blednie pod wpływem ucisku.Po tygodniu zaczyna łuszczyć się skóra twarzy, a w kolejnych dniach skóra tułowia, dłoni i stóp. Proces złuszczania naskórka może potrwać nawet 2 tygodnie,
• Czerwone wybroczyny w pachwinach oraz zgięciach łokciowych i kolanowych (tzw. linie Pastii), 
• Ból i zaczerwienienie gardła oraz osutka – krwotoczne plamki na podniebieniu ,
• Język pokryty szarym nalotem, który czasem zmienia barwę na malinową (“malinowy język”), 
• Migdałki pokryte białym nalotem, 
• Powiększenie węzłów chłonnych i migdałków,
• Osłabienie i ogólne złe samopoczucie, silny ból brzucha, nudności i wymioty.

Szkarlatyna – diagnostyka 

Zdiagnozowanie szkarlatyny jest trudne ze względu na nieswoiste objawy choroby. Lekarz opiera diagnozę na obrazie klinicznym i przeprowadzonym wywiadzie. Przydatny w diagnostyce jest algorytm McIsacca/Centora, który ocenia obecność lub brak takich objawów jak gorączka, kaszel, wysięk z migdałków, obrzęk węzłów chłonnych szyjnych oraz wiek pacjenta. 

Złotym standardem jest pobranie wymazu z gardła i migdałków, którego wynik odczytuje się po 24-48 godzinach od badania. Diagnostyka różnicowa szkarlatyny opiera się na wykluczeniu chorób o podobnych objawach takich jak: choroba Kawasaki, zespół wstrząsu toksycznego i reakcje alergiczne.  

 W celu potwierdzenia diagnozy lekarz może zlecić badania laboratoryjne. W rozmazie morfologii krwi obwodowej widoczny jest wzrost poziomu neutrofilii (NEUT), które odpowiadają za funkcje układu immunologicznego organizmu. Zauważalny jest także wzrost wartości odczynu Biernackiego (OB), co świadczy o rozprzestrzeniającym się stanie zapalnym. U chorych, którzy mogli zarazić się płonicą, ważny jest odczyn antystreptolizynowy (ASO), który potwierdza lub wyklucza zakażenie paciorkowcem. 

Leczenie szkarlatyny

Na chwilę obecną nie istnieje szczepionka chroniąca przez zachorowaniem na szkarlatynę. Płonica jest prawie zawsze chorobą samoograniczającą się, przez co wiele osób zastanawia się, czy można leczyć szkarlatynę bez antybiotyków. Stosowanie antybiotykoterapii jest jednak uzasadnione z trzech powodów: 

1. Leczenie skraca czas trwania i nasilenie choroby. Badania sugerują, iż antybiotykoterapia skraca czas trwania gorączki i bólu gardła o średnio jeden dzień. 
2. Leczenie zapobiega potencjalnym powikłaniom takim jak gorączka reumatyczna czy ropne zapalenie gardła; zmniejsza też częstość wtórnych zapaleń ucha środkowego i zapalenia zatok. 
3. Leczenie zmniejsza rozprzestrzenianie się infekcji wśród innych osób. 

Proces leczenia szkarlatyny trwa około dwa tygodnie. Szkarlatynę u dorosłych leczy się tak samo jak u dzieci. Terapia farmakologiczna polega na podawaniu antybiotyków przez okres 10-14 dni. W zakażeniach paciorkowcami stosowane są cefalosporyny i penicyliny. Inne antybiotyki, w tym makrolidowe, podaje się, gdy chory jest uczulony i nie może stosować leków pierwszego rzutu. Antybiotykoterapii nie wolno przerywać, ponieważ może dojść do niepełnego wyleczenia i powstania szczepów paciorkowców opornych na leczenie.  Przy antybiotykoterapii warto zadbać o suplementację probiotykami, które ochronią osłabiony organizm przed kolejnymi infekcjami.  

Przy podwyższonej temperaturze stosuje się leki przeciwgorączkowe oraz nawadnia organizm, aby nie doprowadzić do utraty elektrolitów. Wysypkę można smarować maściami zawierającymi cynk o właściwościach przeciwświądowych i wysuszających. 

Chory powinien poddać się izolacji w ciągu pierwszej doby leczenia antybiotykiem. Pomieszczenie, pościel oraz używane przedmioty powinny zostać dobrze odkażone. Po tym czasie w większości przypadków chorzy nie powodują przeniesienia zarażenia na inne osoby. Osoby nieleczone antybiotykami mogą transmitować bakterię nawet do 21 dni od momentu zarażenia. 

Szkarlatyna w ciąży

Zachorowanie na szkarlatynę w czasie ciąży nie stanowi bezpośredniego ryzyka zagrożenia zdrowia lub życia matki i płodu, jednak jest bezwzględnym wskazaniem do konsultacji lekarskiej. Leczenie szkarlatyny w ciąży, podobnie jak w przypadku innych osób opiera się na antybiotykoterapii.

Szkarlatyna – powikłania 

Większość informacji na temat powikłań szkarlatyny pochodzi z lat 50 XX wieku, gdy choroba ta była bardzo rozpowszechniona oraz nie istniały tak skuteczne metody leczenia jak obecnie. Niemniej jednak nieleczona lub zbyt krótko leczona szkarlatyna może  prowadzić do powikłań, choć występują one rzadko. Należą do nich:

• wczesne powikłania ropne: zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc, zapalenie zatok, bakteriemia, zapalenie szyjnych węzłów chłonnych, ropień okołomigdałkowy i zagardłowy, zapalenie wsierdzia i zapalenie opon mózgowych
• późne powikłania nieropne: autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcami (PANDAS) (występuje bardzo rzadko), popaciorkowe kłębuszkowe zapalenie nerek, reaktywne zapalenie stawów, gorączka reumatyczna, pląsawica Sydenhama oraz inne autoimmunologiczne zaburzenia ruchowe

Najpoważniejszym powikłaniem szkarlatyny u dzieci jest posocznica (sepsa), ponieważ zakażenie ogólnoustrojowe jest stanem zagrożenia życia. Namnażanie się bakterii  może prowadzić do powiększenia wątroby i sledziony, a także żółtaczki.W skrajnych przypadkach szkarlatyna może powodować niewydolność nerek, płuc, ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia.

Bibliografia: 

1. Szenborn Leszek, “Płonica,” Pediatr Dypl, vol. 16, no. 6, pp. 22–28, 2012. 
2. S. Basetti, J. Hodgson, T. M. Rawson, and A. Majeed, “Scarlet fever: A guide for general practitioners,” London J. Prim. Care (Abingdon)., vol. 9, no. 5, pp. 77–79, 2017, doi: 10.1080/17571472.2017.1365677. 
3. “Group A Strep | Scarlet Fever | For Clinicians | GAS | CDC.” [Online]. Available: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/scarlet-fever.html. [Accessed: 24-May-2020]. 
4. E. Holden i wsp., “Scarlet fever: acute management and infection control,” Clin. Pharm., vol. 7, pp. 68–70, 2015.