„Ta choroba osiąga rozmiary pandemii. Chorują nawet szczupłe osoby” – mówi o niealkoholowym stłuszczeniu wątroby dr n. med. Dominika Maciejewska-Markiewicz

Za dużo tłuszczów nasyconych i cukrów prostych w diecie, a zwłaszcza syropu glukozowo-fruktozowego, za mało ruchu, nadmiar toksyn – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD, ang. nonalcoholic fatty liver disease) najczęściej diagnozowana jest przy okazji. – W skali świata chorować może od 1/4 do 2/3 populacji w danym regionie. Szacuje się, że schorzenie dotyczy średnio 33 proc. światowej populacji – mówi w rozmowie z Hello Zdrowie dr n. med. Dominika Maciejewska-Markiewicz z Zakładu Żywienia Człowieka i Metabolomiki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Ewa Podsiadły-Natorska: Według badań (1) większość Polaków nie ma pojęcia o istnieniu niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Co to za choroba?

Dr n. med. Dominika Maciejewska-Markiewicz: Stłuszczenie wątroby polega na kumulacji tłuszczu w hepatocytach, czyli komórkach wątroby. NAFLD diagnozuje się, jeśli ilość tłuszczu przekracza 5 proc. masy całego narządu. Oceniane jest to w prostym badaniu ultrasonograficznym (USG). Doświadczony hepatolog na podstawie tego badania jest w stanie ocenić poziom stłuszczenia. Do tego mamy parametry biochemiczne, które wiele nam mówią o stanie wątroby: enzymy (tzw. próby) wątrobowe – aminotransferaza alaninowa (ALT) oraz aminotransferaza asparaginowa (AST) oraz profil lipidowy: „dobry” cholesterol – HDL, „zły” cholesterol LDL, cholesterol całkowity czy triacyloglicerole (TG).

Wątroba się stłuszcza i co się z nią dzieje? W pewnym momencie „wysiądzie”?

Wątroba ma dużo mechanizmów buforowych, do jakiegoś czasu jest w stanie kumulować napływający tłuszcz bez większego wpływu na jej metabolizm; nie widzimy nieprawidłowości w parametrach biochemicznych krwi. Jeśli po zdiagnozowaniu NAFLD wprowadzimy leczenie farmakologiczne połączone ze zmianą stylu życia, to za jakiś czas może się okazać, że parametry biochemiczne się ustabilizowały, a stłuszczenie cofnęło. Udowodniono, że zmiana stylu życia na bardziej aktywny, zwiększenie podaży błonnika w diecie oraz ograniczenie jedzenia wysokoprzetworzonego mogą cofnąć pierwsze stadia stłuszczenia, nawet bez udziału wsparcia farmakologicznego. U części osób dojedzie jednak do progresji choroby.

Co się stanie?

U pacjentów z NAFLD, szczególnie w podeszłym wieku, którzy nie zmienią stylu życia, może rozwinąć się zapalenie – jest to niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, czyli NASH (ang. nonalcoholic steatohepatitis). Choroba stanowi czynnik ryzyka rozwoju marskości (zwłóknienia) wątroby oraz pierwotnego raka wątroby. Zarówno w przypadku NASH, jak i marskości trzeba wykonać biopsję. Mamy także FibroScan – nieinwazyjną metodę oceny uszkodzenia wątroby. Niestety, technika ta nie jest jeszcze na tyle powszechna w Polsce, aby każdy miał do niej dostęp, szczególnie osoby z mniejszych miejscowości.

U każdego pacjenta stłuszczenie wątroby przebiega tak samo?

Nie. Mechanizm stłuszczenia jest bardzo złożony. Główne znaczenie dla rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby ma dieta: bogata w tłuszcze nasycone i cukry proste, zwłaszcza we fruktozę, której mamy w produktach coraz więcej. I nie mówię o fruktozie, która pochodzi z miodu czy z owoców. Mówię o syropie glukozowo-fruktozowym. Nie ma żadnych regulacji, ile w takim cukrze powinno być glukozy, a ile fruktozy. W takim syropie może być nawet 90 proc. fruktozy! A fruktoza jest bardzo „ciekawym” cukrem, bo podstępnie oszukuje metabolizm glukozy. Wchodzi do komórek wątrobowych i zostaje tam metabolizowana, często zwiększając pulę tłuszczu gromadzonego w wątrobie. Warto dodać że ok. 70 proc. fruktozy jest metabolizowana właśnie przez wątrobę. Nie sposób nie wspomnieć również o wysokim spożyciu tłuszczów nasyconych, tłuszczów trans, żywności przetworzonej oraz niskiej podaży błonnika pokarmowego, minerałów i witamin pochodzących z warzyw i owoców. Również ważnym czynnikiem, oprócz diety, jest zbyt mała aktywność fizyczna.

Jakie mogą być objawy stłuszczenia?

Na początku stłuszczenie wątroby nie jest dla nas bardzo obciążające, NAFLD może w ogóle nie dawać objawów, poza tym objawy tej choroby są niecharakterystyczne. Pacjent może czuć się zmęczony, osłabiony, mieć bóle brzucha czy niestrawność po niektórych pokarmach.

Pacjenci mają świadomość, że chorują?

Niestety zazwyczaj nie. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to choroba najczęściej diagnozowana przy okazji. Ktoś idzie na badania okresowe i ma lekko podwyższone próby wątrobowe. Myśli sobie: „W sobotę były imieniny wujka, trochę wypiłem”. I zapomina o tym na… następny rok, szczególnie jak wyniki nie są znacząco podwyższone. Dopiero w momencie, gdy taki pacjent próby wątrobowe ma sprawdzone dwu- czy trzykrotnie i one ciągle są podwyższone, to zaczyna się dalsza diagnostyka. Inna rzecz, że do hepatologów trudno się dostać, bo to jest bardzo wąska specjalizacja, więc czekamy w kolejkach. A świadomość dotycząca niealkoholowego stłuszczenia wątroby, jak już wiemy, jest bardzo niska. To jak z sercem. Jeśli lekarz powie: „Niech pani zmieni styl życia, bo jest pani w grupie wysokiego ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych”, to zwykle niewiele sobie z tego robimy, aż pojawi się taki pierwszy epizod. Wtedy nagle zaczynamy dbać o zdrowie. W przypadku NAFLD jest często podobnie.

Rzeczywiście grozi nam kolejna pandemia?

Tak naprawdę, ile dokładnie jest osób z NAFLD, nie wiemy. Szacujemy, że ok. 1/3 populacji światowej może cierpieć na to schorzenie.

To jest ogrom!

To jest ogrom, bo to ma związek z pandemią otyłości. Możemy więc mówić o kolejnej pandemii – pandemii niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Czekamy teraz na bardzo ciekawe dane, które pojawią się najpewniej za rok, 2 lata, dotyczące tego, u ilu osób rozwinęły się choroby metaboliczne wskutek pandemii koronawirusa. Bo niestety przez obecną sytuację epidemiologiczną ruszamy się bardzo mało.

Kto częściej choruje na NAFLD?

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to choroba przewlekła. Bardzo często inicjuje ją insulinooporność, od której tylko krok do cukrzycy czy zespołu metabolicznego. Zazwyczaj u takiego pacjenta jest też dyslipidemia. Rozwój choroby związany jest najczęściej z bardzo dużym obwodem pasa i otyłością – mniej więcej 8–9 otyłych osób na 10 ma NAFLD. Dlatego WHO rekomenduje, żeby lekarze rodzinni badali swoim pacjentom obwód w talii. Bo jeśli on jest za duży, to znaczy, że w organizmie takiego pacjenta na pewno coś się dzieje. U osób z NAFLD zwykle występuje typ otyłości brzusznej, który częściej mają mężczyźni. Kobiety mogą mieć otyłość typu jabłko, czyli właśnie mieć nadmiar tkanki tłuszczowej na brzuchu, albo typu gruszka, gdzie otłuszczone są głównie dolne partie ciała. Tłuszcz na brzuchu, okołonarządowy, jest znacznie groźniejszy dla naszego zdrowia, bo przyczynia się do rozwoju chorób metabolicznych.

To znaczy, że szczupłe osoby nie chorują na niealkoholowe stłuszczenie wątroby, czy jednak może się tak zdarzyć?

Oczywiście, że może się tak zdarzyć i obecnie jest to coraz częstsze! Przyczyna rozwoju NAFLD u takich osób nie jest do końca znana – może być to stłuszczenie wątroby polekowe albo związane z nieracjonalną dietą, np. bardzo długimi, nieracjonalnymi głodówkami. NAFLD może rozwinąć się u osób z zaburzeniami odżywiania oraz u osób nadużywających produktów bogatych we fruktozę. Na chorobę narażone są ponadto osoby spożywające bardzo duże ilości napojów energetycznych, choć mogą mieć prawidłową masę ciała! W ostatnim czasie pojawiło się dużo osób, które są szczupłe, a mają za dużo tkanki tłuszczowej. Zatem nigdy nie patrzymy na samą wagę, a na ilość tkanki tłuszczowej i stosunek tłuszczu do mięśni. Żeby ocenić ryzyko rozwinięcia się NAFLD, sama waga nie wystarczy. Powinna być ona wyposażona w pomiar bioimpedancji, czyli wykonywać analizę składu ciała.

Gdzie są takie wagi?

Najlepiej udać się do dietetyka, bo on nie tylko ma taką wagę, ale będzie też umiał zinterpretować wynik.

Wracając do masy ciała i sposobu żywienia. Wspomniała pani, że spożywamy za dużo mięsa i cukrów prostych. Co jeszcze jest naszą bolączką?

Prof. Ewa Stachowska z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie prowadziła duży projekt dotyczący roli błonnika w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby. Pani profesor stworzyła specjalną bułkę dla pacjentów z NAFLD (2). Mieli oni spożywać ją dwa razy dziennie bez zmiany innych nawyków żywieniowych. Jesteśmy w szoku, jak świetne okazały się wyniki tych badań! U części pacjentów biorących udział w projekcie na przestrzeni zaledwie ośmiu tygodni stłuszczenie wątroby cofnęło się, a parametry biochemiczne znacznie się poprawiły. Stało się tak w głównej mierze dzięki dostarczeniu tym pacjentów wysokojakościowego błonnika. I tutaj wrócę do pytania, co powoduje NAFLD. Oczywiście zła dieta, cholesterol, który wywołuje stan zapalny, ale także toksyny środowiskowe, które osłabiają wątrobę. Coraz więcej badań pokazuje, że bardzo istotne jest zdrowie jelit, odpowiednia podaż błonnika i stan naszego mikrobiomu. Osoby otyłe często mają problemy związane z dysbiozą.

Co to takiego?

Dysbioza to stan, w którym stosunek patogennych bakterii jelitowych przeważa nad bakteriami komensalnymi. Tworzy się stan zapalny i może rozwinąć się niealkoholowe stłuszczenie wątroby, przy dysbiozie dochodzi również do szybszej progresji choroby.

Czy modyfikując swój styl życia, cofniemy niekorzystne zmiany w wątrobie?

Jeśli wątroba nie jest zwłókniona, to jesteśmy w stanie to cofnąć. I tutaj właściwie głównym zaleceniem jest zmiana stylu życia oraz zmiana diety. Pacjenci, u których zdiagnozowano niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, powinni spożywać kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3, a także pamiętać o odpowiedniej podaży witaminy D3, błonnika oraz suplementacji – jeśli jest taka potrzeba – probiotyków. Oczywiście za tym musi pójść farmakologia i to jest zazwyczaj niezbędne, bo jeśli pacjent przez 30 lat nie ruszał się z kanapy, to nagle nie zacznie biegać. Leczenie musi być jednak kompleksowe – wtedy zmiany cofną się szybciej.

Pomówmy jeszcze o profilaktyce. Na pewno zdrowy styl życia jest konieczny, żeby uchronić się przed niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. O czym jeszcze trzeba pamiętać?

Realizowaliśmy różne badania dotyczące NAFLD, z których wynika, że nawet niewielka zmiana stylu życia, taka jak 30-minutowe skrócenie czasu siedzenia, może dać pierwsze efekty! Pacjentowi z NAFLD nie powiemy od razu: „Idź pobiegaj”, ale „Skróć czas siedzenia, wyjdź na podwórko, przejdź się na spacer, pozmywaj naczynia”. Szacuje się, że 5-procentowe obniżenie masy ciała może zredukować już w pewnym stopniu stłuszczenie wątroby, dlatego należy zmienić swoje nawyki żywieniowe, do każdego posiłku jeść warzywa, ograniczyć spożycie tłuszczów, wybierać tłuszcze nienasycone i zrezygnować z przetworzonej żywności i tej bogatej w cukry proste. Pamiętajmy również o jelitach! W nich naprawdę wszystko się zaczyna. Jeśli mikrobiota jelitowa jest zaburzona, trzeba koniecznie ją odbudować, np. poprzez stosowanie probiotyków i odpowiedniej ilości błonnika w diecie.

(1) Chodzi o badanie IPSOS z 2019 roku „Polacy a niealkoholowe stłuszczenie wątroby”, z którego wynika, że 72 proc. Polaków nie wie o istnieniu takiej choroby jak NAFLD, a 15 proc. choć spotkało się z tym określeniem, nie wie dokładnie, co to za schorzenie.

(2) Bułka dla pacjentów z NAFLD, o której mówi dr Maciejewska-Markiewicz, powstała w ramach projektu „Bagietka uniwersytecka”. Dzięki unijnej dotacji zespół pod kierownictwem prof. Ewy Stachowskiej stworzył specjalne zdrowotne bułeczki oraz batony dla pacjentów ze schorzeniami wątroby, przy okazji mające również działanie odchudzające. Bułki na razie można kupić w jednej ze szczecińskich piekarni. Wkrótce, razem z batonami, mają trafić na rynek w całej Polsce.

Dr n. med. Dominika Maciejewska-Markiewicz jest biotechnologiem medycznym specjalizującym się w przemianach metabolicznych. Znajdziecie ją nie tylko na blogu Metabolika.pl, ale także na Pomorskim Uniwersytecie Medycznym, gdzie działa naukowo i dydaktycznie. Opublikowała wiele prac z dziedziny przemian lipidowych oraz współtworzyła publikacje z zakresu metabolizmu i żywienia człowieka.