„Tak długo, jak nie zaczniemy traktować poradni leczenia bólu tak samo jak poradni ortopedycznych czy dermatologicznych, tak długo pacjenci będą cierpieć” – mówi Anna Łotowska-Ćwiklewska

O bólu i prawach pacjentów do jego leczenia rozmawiamy z anestezjolożką i specjalistką leczenia bólu Anną Łotowską-Ćwiklewską z poradni „Nie musi boleć”, jedną z prelegentek drugiej edycji konferencji „O chorowaniu po ludzku” Fundacji Ludzie i Medycyna. Hello Zdrowie objęło wydarzenie swoim matronatem.

Jolanta Pawnik: Jakie są najbardziej rozpowszechnione mity i stereotypy związane z bólem?

Anna Łotowska-Ćwiklewska: Jednym z nich jest porównywanie swoich odczuć bólowych do tego, co może odczuwać pacjent. Mam na myśli sytuację w której ktoś, niekoniecznie pracownik ochrony zdrowia, mówi: „Słuchaj, miałem to samo (podobną chorobę, uraz) i mnie tak nie bolało”. Ból jest doświadczeniem subiektywnym i nie ma żadnej obiektywnej możliwości, żeby go zmierzyć. Możemy zmierzyć procesy, które wywołują doznania bólowe w mózgu, ale nie jesteśmy w stanie zmierzyć tego, jak odpowiada na to kora mózgowa. Jakiekolwiek porównywanie nie może i nie powinno mieć miejsca. Cierpią na tym pacjenci, których doświadczenia są spychane na margines.

Kolejnym bardzo rozpowszechnionym mitem jest mówienie: „W tym wieku jeszcze nie może boleć, a w tym wieku to musi boleć”. Chodzi oczywiście o pacjentów najmłodszych i najstarszych. Dzieci i nastolatkowie często spotykają się z opiniami, że są za młodzi na występowanie przewlekłego bólu, tymczasem spora część z nich powinna być z jego powodu leczona. Drugi biegun to pacjenci w podeszłym wieku, którzy często słyszą: „Jak boli, to znaczy, że Pan/Pani żyje”. To także wypycha ich doznania bólowe poza margines.

Z moich rozmów z lekarzami wynika, że najczęściej wynika to z braku wiedzy, zarówno na temat metod leczenia, jak i samego bólu jako konkretnej choroby – ból przewlekły jest oddzielną jednostką chorobową.

Wydaje mi się, że nawet sami pacjenci nie traktują bólu poważnie. Jeśli mówią o nim często, czują się, jakby zawracali głowę otoczeniu. Druga, skrajna, choć równie częsta postawa, jest taka, żeby ból chować, nie przyznawać się do niego, bo to wstydliwe.  

Wynika to przede wszystkim z braku edukacji na ten temat, ale również z tego, że o bólu mówi się zbyt mało. To temat mało medialny. W publicznej dyskusji problem bólu traktowany jest marginalnie, uważa się, że to problem osób z nowotworami pozostających pod opieką hospicjum. Tymczasem naszą rzeczywistością w poradni leczenia bólu są przypadki, gdzie ludzie przez całe lata chodzą z nieleczonym lub nieadekwatnie leczonym bólem przewlekłym. Rekordzistką w moim gabinecie była pacjentka, która przyszła do mnie po 19 latach bezskutecznego szukania pomocy.

Czy powinno się uczyć mówić o bólu? Wydaje mi się, że pacjenci nie bardzo umieją powiedzieć lekarzowi, jak ich boli.

Z jednej strony ważna jest edukacja pacjentów i ich rodzin, z drugiej – edukacja medyków. Kiedy studiowałam, a nie było to bardzo dawno temu, temat bólu był poruszany tylko na zajęciach z patofizjologii na trzecim roku a później na farmakologii, przy omawianiu leków przeciwbólowych. Miałam szczęście, że znalazłam mentorów, którzy zainteresowali mnie tym tematem, pokazali, że jest to bardzo ciekawe. Skąd jednak statystyczny lekarz, który ma inne zainteresowania, ma to wiedzieć? Fajnie, że na niektórych uczelniach wprowadza się pierwsze zajęcia z leczenia bólu, to jednak ciągle zbyt mało. Powinien to być oddzielny przedmiot na studiach, by każdy lekarz w podstawowym zakresie był w stanie pomóc pacjentowi uśmierzyć ból, choćby do czasu przejęcia go przez poradnię specjalistyczną.

Po czym poznać, że nasz ból wymaga leczenia?

Mamy do czynienia z dwoma rodzajami bólu – ostrym i przewlekłym. Ból ostry jest objawem tego, że jakiś narząd albo tkanka są uszkodzone. Ból ten trwa na ogół do trzech miesięcy albo do wygojenia się uszkodzonych miejsc. Jest to ból fizjologiczny, zaprojektowany przez naturę po to, by nas chronić. Powinniśmy go leczyć, ponieważ nieleczony ból ostry może przekształcić się w ból przewlekły.

W przypadku bólu przewlekłego mamy do czynienia ze skomplikowanymi mechanizmami patofizjologicznymi, z których część nie jest poznana. Występowanie takiego bólu, mówiąc kolokwialnie, to wiadomość, że w naszym organizmie coś już jest popsute.

Moim zdaniem edukacja pacjentów powinna skupiać się na uświadamianiu im, że ból przewlekły jest chorobą taką jak nadciśnienie czy cukrzyca, które po zdiagnozowaniu będziemy leczyć do końca życia. Leczenie bólu przewlekłego w wielu przypadkach także będzie kontynuowane do końca życia. W ponad 90 proc. będzie to leczenie związane ze stosowaniem różnych technik leczniczych, nie tylko farmakoterapii, ale także fizjoterapii, fizykoterapii, psychoterapii, treningu relaksacyjnego czy diety.

Pacjenci często traktują leczenie bólu jakby to była jakaś fanaberia. Tymczasem ból przewlekły jest chorobą, która może mieć tragiczne skutki. Jak wynika z danych ministerstwa zdrowia z jego powodu cierpi 8,5 mln dorosłych Polaków. Według danych Europejskiej Federacji Bólu EFIC 30 proc. z nich doświadcza myśli samobójczych. Skala problemu jest więc bardzo duża. Podam przykład napięciowego bólu głowy, którego co najmniej raz w życiu doświadcza 80 proc. ludzi. U części z nich staje się on bólem przewlekłym, ograniczającym normalne funkcjonowanie. Jeśli nie zajmiemy się pacjentem z napięciowym bólem głowy prawidłowo, nie dostanie on odpowiedniego leczenia farmakologicznego czy niefarmakologicznego, jego ból może eskalować.

Kolejnym stereotypem dotyczącym leczenia bólu jest przekonanie, że pomaga na niego tylko tabletka. Niewiele wiemy o innych sposobach leczenia.

Leczenie bólu jest leczeniem multimodalnym. Kiedy mówię to np. lekarzom, słyszę pytanie: „Ale który pacjent się na to zdecyduje?”. Ogromna część chciałaby magiczną tabletkę, która szybko i skutecznie rozwiąże ich problemy. Do mnie także przychodzą tacy pacjenci. Zdarza mi się wtedy mówić, że nie jestem w stanie sprostać ich oczekiwaniom, mogę natomiast zaproponować leczenie, które uważam za bezpieczne i adekwatne, które poprawi jakość ich życia, ale to nie będzie magiczna tabletka, trzeba będzie w to włożyć pracę.

Mam to szczęście, że duża część pacjentów zgłaszających się do naszej poradni wie, że leczymy wielokierunkowo, że pracujemy zespołowo, konsultujemy i planujemy sposób leczenia, razem modyfikujemy terapię. Sporo pacjentów godzi się z tym i oczekuje, że takie leczenie u nas dostanie. Jest jednak część pacjentów, u których musimy przebijać się przez ich oczekiwania prostego rozwiązania problemu, bo nie zawsze tak się da.

Podczas konferencji „O chorowaniu po ludzku” Fundacji Ludzie i Medycyna będzie pani mówić o prawach pacjentów do leczenia bólu. Czego powinniśmy oczekiwać? 

Prawo do leczenia bólu wynika z Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. Artykuł 20 a mówi, że pacjent ma prawo do leczenia bólu a podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest do monitorowania jego leczenia. Ustawa nakłada więc na nas bardzo konkretne obowiązki. Pacjent ma nie tylko dostać lek przeciwbólowy, mamy także obowiązek sprawdzić, czy lek zadziałał, czy nie wywołał działań niepożądanych i nie szkodzi pacjentowi na coś innego. Mamy to leczenie monitorować i oceniać natężenie bólu. Obowiązek leczenia bólu wynika także z Kodeksu Etyki Lekarskiej i Przyrzeczenia Lekarskiego, które składa każdy lekarz odbierający dyplom. Wpisany jest w nie zapis o przeciwdziałaniu cierpieniu.

Niestety w wielu jednostkach ochrony zdrowia ciągle obserwuję podejście typu: „Bo u nas zawsze tak się robiło”, jeśli chodzi na przykład o sposób przeprowadzania niektórych badań. To, że jedni pacjenci wytrzymują ból, nie znaczy, że wszyscy muszą. Trzeba szukać sposobów, by badanie przebiegało we względnym komforcie i nie wywoływało traum.

Myślę, że o wiele więcej osób zdecydowałoby się na profilaktyczną kolonoskopię czy gastroskopię, gdyby mogli wykonać te badania w znieczuleniu.

To prawda. Taka możliwość powinna być wyborem pacjenta a nie wynikać z programu profilaktycznego, czy być „wyproszona” u lekarza. Jedno z pierwszych pytań do pacjenta przed badaniem powinno dotyczyć sposobu jego wykonania – w narkozie, sedacji czy bez farmakoterapii.

Wiele musi się jeszcze zmienić. Czy obserwuje pani zmianę w podejściu pacjentów do poradni leczenia bólu? Wiele osób ciągle uważa, że to miejsca dla najtrudniejszych przypadków, a przecież tak nie jest.

W naszej poradni bardzo o to walczymy. W tym roku ruszyliśmy z cyklem webinarów dla pacjentów na temat leczenia bólu, by zwiększać poziom ich wiedzy.  Ciągle jednak pokutuje opinia, że poradnia leczenia bólu jest tylko dla pacjentów onkologicznych. Niestety takie przekonanie ma także wielu lekarzy. Bardzo często słyszę od pacjentów, że lekarz nie chciał dać skierowania do poradni leczenia bólu, bo ktoś cierpi z powodu przewlekłego bólu kręgosłupa, ale nie ma nowotworu.

Prawda jest taka, że poradnia leczenia bólu jest dla każdego pacjenta z bólem, któremu trudno jest pomóc w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Tak długo, jak nie zaczniemy traktować poradni leczenia bólu tak jak ortopedycznych, neurologicznych czy dermatologicznych, gdzie lekarz POZ kieruje pacjentów, którym nie jest w stanie pomóc w swoim gabinecie, tak długo pacjenci będą cierpieć.

Już 10 lutego, zatem w przededniu Światowego Dnia Chorego, odbędzie się organizowana już po raz drugi przez Fundację Ludzie i Medycyna Konferencja „O chorowaniu po ludzku”. Dedykowana jest ona wszystkim, którzy mierzą się z różnymi chorobami przewlekłymi. Podczas niej wystąpią mówcy i mówczynie, którzy zarówno sami zmagają się z chorobami lub żyją z osobami chorymi, jak i są ekspertami w zakresie zdrowia i praw pacjenta.