Tracheotomia – czym jest ten zabieg? Wskazania i możliwe powikłania

Tracheotomia jest inwazyjnym zabiegiem otolaryngologicznym, podczas którego dochodzi do rozcięcia części środkowo-przedniej ściany tchawicy. Jak wygląda zabieg i kiedy się go wykonuje? Jak pielęgnować chorego, by uniknąć powikłań? Kiedy można usunąć rurkę tracheostomijną, a o czym należy pamiętać, gdy istnieje konieczność umieszczenia rurki na stałe?

Co to jest tracheotomia?

Tracheotomia jest to zabieg zapewniający drożność dróg oddechowych poprzez dokonanie rozcięcia tchawicy w jej środkowo-przedniej części. Podczas tej procedury wprowadza się rurkę doprowadzającą powietrza z zewnątrz do płuc poza obszarami krtani, gardła i nosa. Usprawnia to wentylację płuc w przypadku nagłych i poważnych urazów bądź obrzękow dróg oddechowych. 

Co ciekawe, nie jest to nowo odkryta metoda. Lekarze i uzdrowiciele udoskonalają ją od II i I wieku p.n.e. 

Tracheotomia – wskazania

Zabieg tracheotomii może być przeprowadzany w dwóch różnych sytuacjach. Pierwsza z nich jest nagła i wynika z konieczności szybkiego ratowania życia poszkodowanego, np. w wyniku zablokowania dróg oddechowych ciałem obcym; część operacji przeprowadzana jest też u osób po zatruciach środkami nasennymi. Druga związana jest z planowanym zabiegiem przeprowadzonym w spokojniejszych warunkach, np. nowotworem krtani. Aby przeprowadzić tracheotomię przezskórną, zazwyczaj musi być spełniony jeden z poniższych warunków:

• poważne urazy czaszki,
• nowotwory krtani,
• duszność, obrzęk krtani,
• przedłużona intubacja,
• poparzenia w obszarze górnych dróg oddechowych,
• urazy doprowadzające do zwężenia światła krtani,
• zaleganie nadmiernej wydzieliny oskrzelowej.

Warto dodać, że stanach nagłych tracheotomia wykonywana jest dziś dość rzadko, gdyż jako zabieg ratunkowy przy niemożliwej intubacji preferowana jest konikotomia. Ta ostatnia polega na poprzecznym nacięciu skalpelem więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu przez powstałe nacięcie niewielkiej rurki intubacyjnej (u dorosłych średnica ok. 6 mm).  Tracheotomię przezskórną wykonuje się zazwyczaj na oddziałach intensywnej opieki, gdy niezbędne jest wielodniowe prowadzenie wentylacji mechanicznej. Jednym ze wskazań do wykonania zabiegu tracheotomii może być przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – poważne nieuleczalne schorzenie układu oddechowego, które w bardzo ciężkiej postaci może doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej .

Jak wygląda zabieg tracheotomii?

Aby umożliwić odpowiednią wentylację, podczas zabiegu tracheotomii lekarze otwierają przednią ścianę tchawicy (specjalista wytwarza tzw. przetokę między powłokami szyi a tchawicą; nacięć można dokonywać zarówno powyżej, jak i poniżej cieśni tarczycy). Na skutek tej operacji powstaje otwór w tchawicy – tracheostomia. Przez niego wprowadza się rurkę tracheostomijną. Zadaniem tego przyrządu jest umożliwienie oddychania bez udziału górnych dróg oddechowych.

Każdy zabieg musi być wykonywany w warunkach szpitalnych w znieczuleniu ogólnym. Tracheotomia, poza przywróceniem drożności górnych dróg oddechowych, zabezpiecza przed krwawieniem do dolnych odcinków oddechowych.

Rodzaje rurek tracheostomijnych

Rurka tracheostomijna ma wygięty kształt, a z jednej strony posiada kołnierz, który można przymocować do opatrunku lub skóry, dzięki czemu nie wsunie się całkowicie do tchawicy. Dolna część rurki jest zaopatrzona w balonik, który po nadmuchaniu pozwala na lepsze jej przyleganie w tchawicy. Dzięki temu choremu łatwiej oddychać, a wydzielina nie spływa do płuc czy oskrzeli. Rurka tracheostomijna może także mieć specjalny balonik pozwalający na kontrolowanie ciśnienia wewnątrz przyrządu.

Rurki mają różne zakrzywienia, średnice i długości. Odpowiednie dobranie rurki tracheostomijnej jest niezwykle istotne dla chorego – pozwala zapobiec ocieraniu się przyrządu o tchawicę, co może doprowadzić do odleżyn lub perforacji narządu.

Po założeniu rurki tracheostomijnej przechodzenie powietrza z płuc do krtani jest uniemożliwione, stąd też chory nie może wydawać dźwięków. Istnieje jednak specjalna foniatryczna rurka tracheostomijna, która pozwala pacjentowi mówić. Posiada ona specjalne, dzięki którym podczas wydechu powietrze wędruje w górę tchawicy, co umożliwia normalną lub uproszczoną komunikację głosową. Chory może mówić, choć jego głos nie jest tak dźwięczny i barwny jak wcześniej.

Chorzy, którzy mają założoną rurkę tracheostomijną z balonikiem, mogą spożywać posiłki drogą doustną. Przed posiłkiem należy napełnić balonik powietrzem, dzięki czemu pokarm nie będzie dostawać się do dróg oddechowych. Po jedzeniu trzeba odessać powietrze z balonika – pozwoli to uniknąć powstawania odleżyn w tchawicy.

Możliwe powikłania po tracheotomii

Tracheotomia ratuje życie setek tysięcy osób rocznie, jednak nadal pozostaje zabiegiem związanym z pewnym ryzykiem. Dokonano nawet klasyfikacji powikłań ze względu na moment ich pojawienia się po zabiegu.

Pierwsza grupa to powikłania natychmiastowe, które wystąpić mogą już w trakcie operacji, należą do nich m.in.:

• odma śródpiersiowa i opłucnowa,
• silne krwawienie,
• uszkodzenie struktury naczyń.

Do powikłań wczesnych z kolei zalicza się m.in.:

• obrzęki płuc,
• wysunięcie się rurki tracheotomicznej (bądź jej zatkanie wydzieliną),
• zatrzymanie oddychania.

Powikłania późne to:

• zwężenia tchawicy,
• przetoki tchawiczo-skórne i tchawiczo-przełykowa.

Pewne ryzyko jest także związane z infekcjami po nacięciu powłok skórnych, powstawaniem blizn i innych defektów kosmetycznych (np. ziarniniaków), problemami z mową i przełykaniem.

Tracheotomia i co dalej?

Tuż po zabiegu mogą wystąpić problemy z samodzielnym oddychaniem. Dopiero gdy operowany na nowo nauczy się oddychać, możliwe jest usunięcie rurki tracheostomijnej. Odbywa się to na sali opatrunkowej. Przed wyciągnięciem rurki pacjent powinien dobrze znieść jej zatkanie trwające co najmniej 24 godz. –   tym celu zakładana jest specjalna rurka tracheostomijna z okienkiem.  Po usunięciu rurki chory pozostaje pod kontrolą przez dobę. Po zabiegu zazwyczaj zmienia się mowa operowanej osoby – jest to jedną z największych niedogodności związanych z tracheotomią.

Jeśli przyczyny powodujące niedrożność dróg oddechowych utrzymują się, rurki tracheostomijnej się nie wyciąga. Kiedy istnieje konieczność umieszczenia rurki na stałe, pacjent musi nauczyć się oddychać razem z nią. Bardzo istotne jest zachowanie szczególnej higieny, pielęgnacji samej rurki, jak i skóry wokół niej. Po operacji pacjenci są bardziej podatni na różnego rodzaju infekcje (głównie wirusowe i bakteryjne). Ma to związek, z tym że powietrze dostaje się od razu do płuc i nie zostanie oczyszczone w nosie czy gardle. Nie ma również możliwość ogrzania powietrza, które wędruje bezpośrednio do płuc.

Odpowiednia higiena rurki tracheotomijnej jest niezbędna, ponieważ zapobiega takim problemom, jak niedrożność rurki czy odleżyny w tchawicy. Istotne jest nawilżanie powietrza, aby unikać wysychania błon śluzowych (w tym celu warto pacjentom po tracheotomii warto wykonywać inhalacje –  do inhalatora lub naczynia z wodą albo pokojowego nawilżacza wystarczy dodać parę kropli specyfiku do inhalacji).

Kolejny kluczowy element właściwej toalety rurki tracheostomijnej to odsysanie wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym. Częstość odsysania ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta. Nierzadko jest to dla niego procedura nieprzyjemna.

Niezbędna jest też higiena skóry wokół otworu oraz częsta zmiana opatrunków pod rurką – aby zawsze były czyste i suche. Skórę trzeba przemywać przemywać gazikami zwilżonymi wodą lub solą fizjologiczną. Nie zalecane jest stosowanie maści czy kremów.

Ważnym aspektem pielęgnacyjnym jest wymiana rurki tracheostomijnej – należy jej dokonywać według zaleceń lekarza.