„U chorych, każdy dzień niedostatecznego jedzenia to zaciąganie potężnego długu względem swojego organizmu”. O leczeniu żywieniowym mówi dr n. med. Paweł Kabata

– Co się dzieje w przypadku, kiedy pacjent jest niedożywiony. Odpowiedź jest prosta: wszystko, co może pójść źle, ma większą szansę pójść źle. Niedożywienie zwiększa m.in. ryzyko powikłań chirurgicznych po leczeniu operacyjnym. U niedożywionych chorych rośnie też ryzyko powikłań infekcyjnych, ponieważ układ odpornościowy, w wyniku niedożywienia, jest upośledzany – mówi dr n. med. Paweł Kabata, chirurg onkolog, specjalista leczenia żywieniowego.

Ela Kowalska: Na czym polega leczenie żywieniowe?

Dr n. med. Paweł Kabata: Leczenie żywieniowe, określane też żywieniem klinicznym, jest dedykowane chorym, którzy nie mogą skutecznie żywić się drogą doustną albo gdy to odżywianie nie jest wystarczające. Pod pojęciem „skutecznie” rozumiemy pokrycie powyżej 60 proc. dziennego zapotrzebowania energetyczno-białkowego. Leczenie żywieniowe to różne metody wsparcia, które pozwalają na skuteczne dostarczanie choremu substancji energetycznych i białka. Są one niezbędne do tego, aby skuteczniej walczyć z chorobą. W zależności od stanu pacjenta wykorzystujemy różne techniki. Są to m.in. specjalne dostępy do przewodu pokarmowego, żywienie pozajelitowe, czyli np. podawanie dożylnie mieszanin odżywczych.

Jak od strony praktycznej wygląda leczenie żywieniowe?

Żywienie kliniczne może być realizowane w trzech postaciach: drogą doustną, przewodu pokarmowego lub dożylną. Jako lekarze zawsze dążymy do tego, aby umożliwić żywienie drogą doustną lub żywienie drogą przewodu pokarmowego. Jeśli to się nie uda – pozostaje ostatnia opcja, czyli dożylnie. Leczenie żywieniowe drogą doustną polega głównie na wzbogaceniu diety specjalnymi preparatami, zawierającymi odpowiednie proporcje substancji energetyczno-białkowych. Mogą one występować w różnych postaciach, choć najpopularniejsze są w formie płynnej. Jeżeli wsparcie drogą doustną jest nieskuteczne, wtedy wdraża się żywienie drogą przewodu pokarmowego. Polega ono na podawaniu pacjentowi specjalnych posiłków w formie płynnej. Zwykle dostarczane są one przez rurki umiejscowione bezpośrednio w przewodzie pokarmowym. Natomiast forma dożylna – to po prostu kroplówki.

Dr n. med. Paweł Kabata / fot. archiwum prywatne

U jakich pacjentów można stosować leczenie żywieniowe? Kiedy najlepiej je włączyć do terapii?

Każdy pacjent, który nie jest w stanie pokryć swojego dziennego zapotrzebowania energetyczno-białkowego lub jest niedożywiony, kwalifikuje się do wdrożenia tego typu terapii. Niezależnie od tego, na co choruje. Według statystyk żywienie kliniczne najczęściej stosuje się u pacjentów z przewlekłymi chorobami neurologicznymi (np. w zespołach otępiennych, chorobie Alzheimera lub u pacjentów po udarach). Następną grupą są dzieci, które urodziły się z różnego rodzaju wadami np. wrodzonymi chorobami neurologicznymi. Kolejna to chorzy onkologiczni, którzy, np. z powodu guza zatykającego przełyk, nie mogą przyjmować pokarmu. Poza tym, u pacjentów z nowotworami występuje również zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze, którego często nie jesteśmy w stanie zaspokoić. Żywienia klinicznego wymagają także osoby z różnego rodzaju chorobami przewodu pokarmowego. Mogą one wynikać np. z powikłań po leczeniu chirurgicznym czy też chorób zapalnych jelit.

Czy żywienie kliniczne zwiększa szanse pacjentów w walce z chorobą?

Do tej kwestii należy podjeść z innej strony. Należałoby więc zapytać, co się dzieje w przypadku, kiedy pacjent jest niedożywiony. Odpowiedź jest prosta: wszystko, co może pójść źle, ma większą szansę pójść źle. Niedożywienie zwiększa m.in. ryzyko powikłań chirurgicznych po leczeniu operacyjnym. U niedożywionych chorych rośnie też ryzyko powikłań infekcyjnych, ponieważ układ odpornościowy, w wyniku niedożywienia, jest upośledzany. U niedożywionych pacjentów onkologicznych pogarsza się tolerancja chemioterapii. Dodatkowo, nawet jeśli tacy chorzy są kwalifikowani do chemioterapii, to ryzyko powikłań pochemicznych w ich przypadku jest wyższe. Mają oni również gorsze rokowania ogólne, dlatego, ze względu na zły stan, wynikający z niedożywienia, otrzymują sub-optymalne dawki chemioterapeutyków. Analogicznie dzieje się w przypadku radioterapii, gdzie wzrasta liczba powikłań i jest gorsza tolerancja. Osoby niedożywione po leczeniu onkologicznym spędzają więcej czasu w szpitalu, a ich powrót do zdrowia i szeroko pojęte gojenie, również trwa dłużej. Dlatego my, jako żywieniowcy działający na co dzień w onkologii, cały czas powtarzamy, że pacjent niedożywiony – to pacjent słabszy i trudniejszy do wyleczenia.

Wydawałoby się, że jest to dość logiczne. Nie od dziś mówi się przecież, że jest się tym, co się je. Kiedy zatem należy włączyć leczenie żywieniowe do terapii?

To prawda, to nie jest jakaś specjalna wiedza. U chorych, każdy dzień niedostatecznego jedzenia to zaciąganie potężnego długu względem swojego organizmu. Dlatego rolą lekarza jest wczesna identyfikacja niedożywienia lub „zwiększonego ryzyka żywieniowego”. To stan, w którym istnieje podwyższona szansa, że dany pacjent wkrótce będzie niedożywiony. Jeśli lekarz wyłapie ten moment, jest w stanie zapobiegawczo zainterweniować. Posłużę się tutaj przykładem pacjenta z rakiem żołądka.

Gdy, jako lekarz, widzę tego pacjenta po raz pierwszy, chory jeszcze nie prezentuje cech niedożywienia. Jednak mam świadomość, że rak żołądka jest chorobą wysoce kataboliczną, bardzo angażującą metabolizm z bardzo wysokim ryzykiem. Oznacza to, że jeszcze nawet przed rozpoczęciem leczenia, ta osoba może mieć problem z dostarczeniem sobie odpowiedniej ilości substancji energetyczno-białkowych. Chory może mieć przykładowo niewielkie zaburzenia połykania. I to jest ten moment, kiedy należy działać. I np. włączyć wsparcie doustne. Albo profilaktycznie założyć sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego, który pozwoli na szybką interwencję, kiedy problemy z jedzeniem się pojawią.

Co najważniejsze: jeśli żywienie kliniczne zostało włączone odpowiednio wcześniej, nie trzeba przerywać leczenia onkologicznego. Takie działanie świetnie sprawdza się także u pacjentów z nowotworami głowy, szyi, krtani i gardła. W momencie rozpoczęcia terapii, często nie mają oni jeszcze zaburzeń połykania. A to pojawia się w wyniku obrzęku tkanek po radioterapii. Przełyk i cała szyja po prostu się zaciskają. I kiedy chory ma już założony dostęp do przewodu pokarmowego, to natychmiast jesteśmy w stanie przełączyć go z żywienia doustnego, które robi się nieskuteczne, na żywienie bezpośrednio do żołądka.

Czy w Polsce lekarze często sięgają po leczenie żywieniowe?

Żywienie kliniczne to metoda, która jest ogólnodostępna w naszym kraju. Dodatkowo jest w pełni refundowana, zarówno na etapie szpitalnym, jak i w tak zwanych warunkach domowych. Natomiast, badania przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu pokazują, że jakość interwencji z zakresu leczenia żywieniowego w polskich szpitalach jest dalece niesatysfakcjonująca, żeby nie powiedzieć bardzo zła. Tylko niewielka część chorych dostaje interwencję żywieniową, wtedy, kiedy powinna i w takiej postaci, w jakiej powinna. Dlatego, jako żywieniowcy, staramy się zwiększyć świadomość przede wszystkim wśród lekarzy. Leczenie żywieniowe jest na wyciągnięcie ręki. Trzeba tylko chcieć z niego korzystać.

Kiedy myśli się o przełomach w kontekście medycyny, to do głowy przychodzą odkrycia rodem z amerykańskich laboratoriów. Tymczasem prawdziwa rewolucja jest, jak sam pan powiedział – na wyciągnięcie ręki. Pokusiłabym się o stwierdzenie, że to taka cicha rewolucja, bo świadomość żywienia klinicznego jest wciąż niska.

Zdecydowanie tak. Leczenie żywieniowe to rewolucja w myśleniu o medycynie, o tym, w jaki sposób można podejść do planowania leczenia danego pacjenta. Żywienie to jedna z podstawowych potrzeb każdego organizmu – nie tylko człowieka, ale nawet pierwotniaków i bakterii. Żeby żyć – trzeba tę potrzebę zaspokoić i zapewnić sobie możliwość jedzenia. Niektórych może dziwić, że tak podstawowa kwestia robi tak dużą różnicę. Klinika, w której pracuję, profesjonalnie zajmuje się leczeniem żywieniowym. W swoich progach gościmy nie tylko stażystów, ale też specjalistów światowej klasy. I kiedy pokazujemy im wyniki badań, to wielokrotnie dostrzegamy ten efekt „wow”. A za tym idzie rewolucja w ich głowach i zmiana w myśleniu. Okazuje się, że coś tak pozornie oczywistego, jak odżywianie, może pochwalić się niesamowicie wysoką skutecznością.

I to na wielu obszarach – sam pan podkreślał, że żywienie kliniczne można stosować u różnych grup pacjentów.

Jako konsultant z zakresu leczenia żywieniowego nierzadko pojawiam się na oddziale internistycznym, kardiologicznym, czy nawet dermatologicznym. Właśnie po to, aby doradzić w zakresie żywienia klinicznego. To doskonale pokazuje, że leczenie żywieniowe to metoda uniwersalna, którą można stosować u różnych pacjentów. Cały czas jednak świadomość ogólnospołeczna jest bardzo niska. Wiele osób o możliwości opieki i leczenia żywieniowego dowiaduje się, gdy oni sami bądź ich bliski zaczyna chorować. Mam nadzieję, że zacznie się to zmieniać.