„W Polsce do 2050 roku długość życia z powodu otyłości skróci się o 4 lata” – alarmuje prof. Paweł Bogdański

– W leczeniu otyłości nie chodzi o odchudzanie, to bardzo złe słowo. Chodzi o leczenie choroby, które musi być kompleksowe, a bariatria jest jednym z jego elementów – mówi prof. Paweł Bogdański, który nazywa otyłość „niekontrolowaną pandemią” -. Z kierownikiem Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, , ekspertem kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, rozmawiamy m.in. o operacjach bariatrycznych u młodych kobiet.

Ewa Podsiadły-Natorska: Jaka jest dolna granica wieku przeprowadzania zabiegów bariatrycznych?

Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański: U większość osób dolną granicą wieku jest 18 lat, natomiast na świecie i w Polsce podejmuje się niekiedy decyzję o przeprowadzeniu zabiegu bariatrycznego w młodszym wieku. Wszystko zależy od stopnia rozwoju otyłości. Musimy na ten temat spojrzeć przez pryzmat zagrożenia życia u danej osoby. Operacja bariatryczna to nie jest zabieg kosmetyczny. Otyłość to poważna choroba z poważnymi konsekwencjami, które mogą doprowadzić do śmierci. Ryzyko śmierci osoby z BMI powyżej 40 kg/m², czyli z otyłością śmiertelną, wzrasta co najmniej trzykrotnie. Również ryzyko rozwoju wielu powikłań u takiej osoby dramatycznie się zwiększa. Otyłość to przewlekła choroba z wieloma konsekwencjami klinicznymi. Choroba, która powoduje, że osoba nią dotknięta staje się przedwcześnie niepełnosprawna. Choroba, która zabija.

Mówi się, że otyłość to matka wszystkich chorób.

Tak jest. Dlatego nie powinno się stawiać pytań w rodzaju: „Mam dwadzieścia kilka lat, jestem otyła, czy wykonanie zabiegu bariatrycznego będzie u mnie wskazane?”. To nadmierne uproszczenie. Najpierw należy dokonać pełnej oceny stanu zdrowia: sprawdzić, czy nie rozwinęły się powikłania klasyczne dla otyłości, zweryfikować, czy zostały wdrożone inne metody leczenia otyłości: leczenie niefarmakologiczne oraz nowoczesne leczenie farmakologiczne, które może zmienić przebieg tej poważnej choroby. Dopiero przy braku skuteczności kompleksowej terapii u pacjenta objętego opieką zespołu terapeutycznego, czyli lekarza, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa, jeśli dochodzimy do ściany i widzimy, że wszystkie metody nie działają, a choroba się rozwija, to podejmujemy decyzję o leczeniu bariatrycznym. I tak trzeba na to patrzeć.

Czy przy otyłości olbrzymiej – BMI powyżej 40 – jest możliwość pozbycia się tkanki tłuszczowej bez operacji?

Wytłumaczmy najpierw, jakie są wskazania do operacji bariatrycznych. Jest to otyłość śmiertelna/olbrzymia, czyli BMI powyżej 40 kg/m² , przy nieskutecznym postępowaniu farmakologicznym i niefarmakologicznym albo BMI powyżej 35 kg/m² ze współistniejącymi powikłaniami otyłości takimi jak nadciśnienie, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, zespół bezdechu w czasie snu i inne klasyczne powikłania otyłości, jeżeli leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne zawiodły.

Czy jest możliwe wyleczenie z otyłości bez operacji? Tak, jest to możliwe. I to wcale nierzadko. Konieczna jest jednak pełna diagnostyka, wykluczenie wtórnych przyczyn otyłości, określenie powikłań i wdrożenie pełnego postępowania niefarmakologicznego i nowoczesnej farmakologii. Postępowanie niefarmakologiczne to indywidualnie dostosowane leczenie dietetyczne, odpowiednio zaplanowana aktywność fizyczna i wparcie psychologa. U części pacjentów po zastosowaniu tych zaleceń redukcja masy ciała bez zabiegu staje się możliwa. Widziałem spektakularne wyniki u osób, które wstępnie były zakwalifikowane do zabiegu bariatrycznego, ale z niego rezygnowały. Im więcej elementów skutecznego leczenia wdrożymy, tym większa szansa na sukces.

Nowoczesna farmakologia pomaga leczyć otyłość?

Jeśli wejdziemy do internetu i wpiszemy hasło „lek na otyłość”, to pojawia się mnóstwo produktów, które rzekomo gwarantują szybką redukcję masy ciała. Byłem świadkiem sytuacji w aptece, kiedy pewna pani zapytała: „Czy macie państwo coś do leczenia otyłości?”, na co farmaceutka odpowiedziała: „Ta cała szafa za nami”. To coś, z czym musimy walczyć! W każdej chorobie przewlekłej mamy jasno zdefiniowane leki do jej leczenia. Żeby weszły na rynek, muszą przejść bardzo skomplikowany, długotrwały proces badań klinicznych, który wykaże, że lek, po pierwsze, jest bezpieczny, a po drugie, skuteczny. W przypadku otyłości ta skuteczność to redukcja masy ciała i utrzymanie zredukowanej masy ciała w dłuższej perspektywie. To również ochronny wpływ w zakresie rozwoju powikłań związanych z otyłością. Od nowoczesnej farmakoterapii oczekujemy, że ochronimy pacjenta przed rozwojem stanu przedcukrzycowego oraz cukrzycy, a także, że korzystnie wpłyniemy na zaburzenia lipidowe oraz ciśnienie tętnicze, które bardzo często u osób z otyłością jest podwyższone. Firma wprowadzając do obrotu lek, często pracowała nad nim dziesiątki lat.

Znowu jednak wrócę do tego, że w procesie leczenia musi uczestniczyć zespół terapeutyczny; otyły pacjent powinien stosować leczenie dietetyczne, odpowiednią aktywność fizyczną, część pacjentów wymaga konsultacji psychologicznych. Dopiero wtedy dodanie leku zwiększa skuteczność terapii, daje szansę na lepszy efekt. Leczenie farmakologiczne to nie proces krótkotrwały. Potrzebna jest co najmniej roczna kompleksowa terapia!

Leki leczące otyłość dostępne są w Polsce?

Obecnie w Unii Europejskiej, czyli również w Polsce, dostępne są 3 leki, które przeszły ten skomplikowany proces rejestracyjny. Tylko 3! Wśród nich jest najnowszy analog ludzkiego hormonu GLP1, który wykazuje ogromny potencjał u pacjentów chorujących na otyłość, daje znakomite efekty. Niestety, świadomość, że mamy skuteczną farmakoterapię, dzięki której możemy zmienić obraz choroby i jej historię, jest ciągle słabo rozpowszechniona. Z badań epidemiologicznych wynika, że wśród Polaków tylko kilka procent wie, że istnieją leki, które mogą być skuteczne w leczeniu otyłości! Z przykrością muszę też powiedzieć, że brak wiedzy i zaangażowania dotyczy również części środowiska lekarskiego.

A czy te leki są refundowane?

Niestety nie. To jest żywa dyskusja na całym świecie, żeby leki na otyłość były dla pacjentów refundowane. W Wielkiej Brytanii, gdzie jeden z tych leków być może za chwilę będzie miał refundację, zauważono, że większość pacjentów trafiających z ciężkimi powikłaniami COVID-19 na OIOM jest otyłych. Nieprzypadkowo. Otyłe osoby częściej umierają na COVID-19. Ostatnie metaanalizy pokazały jednoznacznie, że jeżeli masz otyłość, to twoje ryzyko gorszego przebiegu COVID-19 jest zdecydowanie większe. Osoby otyłe łatwiej zakażają się wirusem, który wnika do komórek organizmu w większej ilości i szybciej się namnaża. U otyłych przebieg zakażenia jest gorszy. Ryzyko konieczności hospitalizacji wzrasta o 113 proc., ryzyko hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej o 74 proc., a ryzyko zgonu o 48 proc.! Naukowcy biją na alarm: otyłość i COVID-19 to śmiertelna mieszanka. Pandemia jeszcze bardziej obnażyła fakt, że otyłość to nie defekt kosmetyczny czy niezadawalający wygląd lub zaburzenie zachowania, a poważna choroba.

Kto przepisuje leki w terapii otyłości?

Wyłącznie lekarz! To nie są suplementy z reklamy. Na niesprawdzone formy terapii można wydać ogromne pieniądze i co gorsze, znaleźć się w niebezpiecznej sytuacji. W leczeniu otyłości nie chodzi bowiem o odchudzanie. To złe słowo. Tu chodzi o LECZENIE choroby. Oczywiście jednym z elementów leczenia otyłości jest redukcja tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej (brzusznej).

Każdy z dostępnych leków ma wskazania i przeciwwskazania. Odpowiedzialność spoczywa na lekarzu, żeby wybrać odpowiedni lek dla odpowiedniego pacjenta. Błędem byłoby zdobycie recepty i próba leczenia na własną rękę. Nie załatwiajmy sobie leków pokątnie! Będą to pieniądze wyrzucone w błoto. Może pojawić się kolejny zawód, bo pacjent uzna, że leki nie są skuteczne. Nie myślmy, jak zdobyć lek, tylko jak znaleźć lekarza, który będzie miał doświadczenie, wiedzę i zacznie nas odpowiednio leczyć, chronić przed powikłaniami, a w sytuacjach, w których będzie to absolutnie konieczne, rozważy zabieg bariatryczny. Leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne jest także konieczną opcją terapeutyczną po udanym zabiegu bariatrycznym. Chroni pacjenta przed rozwojem otyłości i przed powikłaniami. Chciałbym jednak zwrócić tu uwagę na bardzo ważną rzecz, mianowicie sama redukcja masy ciała nie gwarantuje korzyści!

Jak to?

Może pani wziąć 3 tabletki Furosemidu (leku stosowanego w nadciśnieniu – przyp. red.), który działa silnie moczopędnie, stracić parę kilo wody i powiedzieć: „Odchudziłam się”, ale to nie ma nic wspólnego z leczeniem otyłości. Podobnie można wziąć zwiększone dawki hormonów tarczycy. Nie tędy droga. Leczeniem otyłości powinien zajmować się odpowiedzialny lekarz, który ma pełną wiedzę dotyczącą przyczyn otyłości u danego pacjenta i chorób współistniejących, który korzysta z pomocy innych lekarzy i specjalistów. Wtedy mówimy o prawdziwym leczeniu otyłości. I jeszcze jedna bardzo ważna kwestia.

Jaka?

Każdy pacjent zakwalifikowany do zabiegu bariatrycznego powinien podjąć za wszelką cenę próbę redukcji masy ciała. Redukcja masy ciała na poziomie 10 proc. przynosi ogromne korzyści, ale co ważne, każdy kilogram masy ciała mniej zwiększa szansę na skuteczność zabiegu i zmniejsza ryzyko powikłań. Pacjent, który straci przed zabiegiem kilka, kilkanaście kilogramów, to pacjent, którego łatwiej zoperować i który ma mniej powikłań. Zabieg bariatryczny nie wyklucza farmakoterapii i postępowania niefarmakologicznego w leczeniu otyłości. Myśląc: „Pójdę do bariatry, on mnie zoperuje, załatwi sprawę”, popełniamy błąd. Każdy rozsądny chirurg zastrzeże wtedy, że pacjent musi być odpowiednio przygotowany do zabiegu, musi mieć odpowiednie badania. Należy sprawdzić, czy pacjent ma zespół bezdechu w czasie snu, a jeśli tak, to należy go leczyć, bo wtedy ryzyko operacyjne dramatycznie wzrasta! Pacjent zakwalifikowany do zabiegu bariatrycznego powinien przejść procedurę diagnostyczną, która wyklucza albo potwierdza klasyczne powikłania otyłości, które muszą być dobrze kontrolowane. Np. cukrzyca współistniejąca z wysoką hemoglobiną glikowaną dramatycznie zwiększa ryzyko wielu powikłań zabiegu chirurgicznego.

Bardzo często zdarza się tak, że pacjent, który podejmuje przygotowanie do zabiegu, trafia pod opiekę dobrego zespołu terapeutycznego, zaczyna stosować leki, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną. Traci 3, 5, 7, 10, 20, 30 kg i nagle odzyskuje wiarę w swoje możliwości. Zaczyna się jeszcze bardziej angażować, czuje swoją sprawczość, odnosi sukces, który go napędza i jeszcze bardziej się stara. Dostrzega to najbliższe otoczenie: rodzina, znajomi, przyjaciele. Mówią: „Ale schudłaś/eś, udało ci się, jak dobrze wyglądasz!”. Ta osoba psychicznie się wzmacnia. Przerywamy błędne koło, w które pacjenci chorujący na otyłość często wpadają.

Stygmatyzacja osób otyłych to kolejny problem, o którym moim zdaniem mówi się za mało.

Oczywiście. Otyli pacjenci mają poczucie winy, czują zażenowanie, wstydzą się zjeść posiłek w restauracji, czują się obserwowani, mają niskie poczucie własnej wartości. Cierpią. To są chorzy pacjenci wymagający pomocy. My niestety ich oceniamy, wytykamy palcami: „Zobacz, jak ona/on wygląda!”. A często otyłość nie jest ich winą. Mają predyspozycje, są obciążeni czynnikami genetycznymi, brali w jakimś okresie życia leki, które sprzyjają tyciu, przyszły depresje, trudne sytuacje w życiu. Każdy przeżywa kryzysy inaczej. Jedzenie dociera w każdy zakątek kraju o dowolnej godzinie dnia i nocy! Aktywność fizyczna została ograniczona do minimum, zostaliśmy przykuci do monitorów, wszędzie jeździmy samochodem. Widziałem wiele dramatów osób, które nie były winne swojej otyłości. Czy ktoś z nas naprawdę chce być otyły? Czy ktoś z nas chce mieć otyłość olbrzymią, gdy ciężko jest się przemieścić, bolą kolana, pojawiają się odparzenia, a jakość życia jest do niczego? Ci pacjenci czują się potwornie. To nie jest ich świadomy wybór i mówienie o tej chorobie w kategorii, że on jest sam sobie winien, to totalne nieporozumienie.

To w czym tkwi problem?

Nie myślimy o otyłości jak o chorobie. W zeszłym roku przeprowadzono w USA badania, z których wynika, że otyłość jako choroba rozpoznawana jest u połowy pacjentów dopiero po 5 latach! To znaczy otyli pacjenci z innych powodów muszą chodzić do lekarza przez 5 lat, żeby połowa z nich usłyszała: „Choruje pan/i na otyłość, to poważna choroba, którą musimy leczyć”. Od diagnozy wszystko się zaczyna. Gdy rozpoznamy jakąś chorobę, np. cukrzycę, to lekarz od razu proponuje leki i zaleca odpowiedni styl życia. Ale kiedy do lekarza przychodzi otyły pacjent, nie słyszy nic. A nawet, jak usłyszy, że jest chory na otyłość, to nic z tego nie wynika. I to jest dramat tych pacjentów, którzy niestety obciążają też cały system opieki zdrowotnej, bo chorują na wiele innych chorób. Otyłość powoduje ponad 200 chorób i zaburzeń, które później trzeba leczyć! Dlatego podstawą opieki jest odpowiednia diagnoza i opieka zespołu terapeutycznego. Pomocna byłaby też właściwa dyskusja w mediach ukazująca tę chorobę jako ogromne zagrożenie zarówno dla osób, które na nią chorują, jak i dla całego społeczeństwa.

Jak to funkcjonuje w Polsce? Czy osoba chorobliwie otyła może liczyć na kompleksowe leczenie?

Są miejsca, które tak działają, ale potrzeby są ogromne i niestety większość pacjentów chorujących na otyłość takiej pomocy nie uzyskuje. Pacjenci korzystający z podstawowej opieki zdrowotnej mogą trafić do poradni zaburzeń metabolicznych albo do poradni dietetycznej, ale kolejna wizyta jest za 3–6 miesięcy… W tym zakresie stoimy na początku bardzo długiej drogi. Musimy zaprojektować i zbudować odpowiedni, dostępny dla pacjentów system zaczynający się od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Przybywa prywatnych ośrodków, które w ten kompleksowy sposób zaczynają pracować. Zdaję sobie jednak sprawę, że to znacznie ogranicza możliwość pomocy szerokiej grupie pacjentów, którzy wymagają opieki. Potrzebne są zmiany systemowe na szeroką skalę.

Zatem do kogo otyła osoba powinna się zgłosić?

To bardzo ważne pytanie. Otyłość to choroba cywilizacyjna i na jej leczeniu, przynajmniej w minimalnym zakresie, powinien znać się każdy lekarz. Dlatego należy znaleźć miejsce albo lekarza, który zajmuje się leczeniem otyłości. Lekarz powinien rozpoznać tę chorobę, ale też wykluczyć jej wtórne przyczyny. Być może ten pacjent choruje na niedoczynność tarczycy, tylko nie był badany? Lekarz musi też wykluczyć choroby współistniejące. A może u otyłego pacjenta rozwija się choroba nowotworowa? U osób z otyłością nowotwory rozwijają się dużo szybciej i wcześniej! Szacuje się, że pośród kilku milionów nowotworów rozpoznawanych rocznie w Europie ponad 100 tys. powstaje wyłącznie wskutek otyłości! Potrzebny jest lekarz, który sprawdzi, czy otyłość nie wynika z innej choroby – to niezwykle ważne.

Otyła osoba może więc zgłosić się do lekarza rodzinnego, który zasugeruje dalsze postępowanie. Może też wejść na stronę kampanii Porozmawiajmy szczerze o otyłości, gdzie znajduje się lista lekarzy leczących otyłość. Może zgłosić się do poradni zaburzeń metabolicznych. Może zacząć od diabetologa albo endokrynologa, pediatry, jeśli problem dotyczy dziecka. Tu chciałbym się zwrócić do rodziców, a szczególnie do matek, które często pełnią w rodzinach rolę „organizatora opieki zdrowotnej”. Mamy w Polsce niezwykły problem z nadmierną masą ciała nastolatków i dzieci. W ciągu ostatnich 20 lat potroiła się liczba dzieci z nadwagą, również wśród dziewczynek. Polska zajmuje 5. miejsce na świecie, jeśli chodzi o liczbę dzieci z nadwagą. Jesteśmy liderami w Europie pod względem częstości występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. Co roku przybywać będzie w Polsce 400 tys. dzieci z nadwagą i otyłością!

Szokujące dane.

Dramatyczne! Jeśli nastolatka w wieku 15, 16, 17 lat jest otyła, to ryzyko rozwoju otyłości w dorosłym życiu jest u niej 18 razy wyższe! Nadwaga dotyczy 44 proc. chłopców i 25 proc. dziewczynek w Polsce; 25 proc. trzylatków ma nieprawidłową masę ciała. Zadbajmy o siebie i o nasze dzieci. Pokażmy im zdrowy styl życia. Widywałem potężne błędy, które skumulowane w czasie prowadziły do rozwoju otyłości u dzieci. Szacuje się, że w Polsce do 2050 roku długość życia z powodu otyłości spadnie o 4 lata. Nie chcę straszyć, tylko uświadamiać. Mamy coraz więcej możliwości, żeby zmieniać rzeczywistość. Otyłość to niekontrolowana pandemia. U otyłej kobiety z BMI 35 kg/m² ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest 90-krotnie wyższe!!! Te liczby szokują. Chrońmy nasze dzieci, bo za moment będziemy mieć wśród młodzieży katastrofę.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański – lekarz, specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wiceprezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego oraz Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości; członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością; członek Rady Naukowej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji; redaktor naczelny „Forum Zaburzeń Metabolicznych”. Członek komitetów organizacyjnych i/lub naukowych kilkudziesięciu ogólnopolskich konferencji naukowych dotyczących tematyki otyłości i zaburzeń metabolicznych. Autor ponad 300 publikacji naukowych z dziedziny otyłości i jej powikłań.