„W przypadku urazów okołoporodowych kluczowe jest, żeby leczenie wdrożyć jak najwcześniej. To może oszczędzić wielu kobietom 20 lat dolegliwości, cierpienia i wstydu” – mówi dr n. med. Katarzyna Borycka

– Sam uraz nie jest wynikiem błędu lekarza. Błędem w sztuce jest natomiast jego nierozpoznanie – mówi specjalistka chirurgii ogólnej i proktolożka dr n. med. Katarzyna Borycka. Ekspertka tłumaczy, czym są urazy okołoporodowe, dlaczego tak ważna jest szybka i skuteczna diagnostyka i przypomina, że popuszczanie moczu i nietrzymanie gazów nie muszą być nową normalnością po porodzie.

Alicja Cembrowska: Czym są urazy okołoporodowe u kobiet?

Katarzyna Borycka: To ciekawe pytanie, ponieważ wiele osób pewnie słyszało to pojęcie, ale mamy powody sądzić, że wiedza w tym zakresie nadal nie jest powszechna. A to bardzo poważny problem, który dotyczy w sposób rzeczywisty lub potencjalny blisko połowy populacji świata. Na ryzyko takiego urazu narażone są wszystkie kobiety, które rodzą lub planują rodzić siłami natury. Chociaż poród naturalny jest i dla mamy, i dla dziecka znacznie lepszym rozwiązaniem niż cesarskie cięcie, to jednak musimy mieć świadomość, że jest obarczony ryzykiem pewnych powikłań. Ta świadomość pomaga zapobiegać urazom lub szybko je diagnozować i skutecznie leczyć, jeżeli jednak się pojawią.

Urazami okołoporodowymi dna miednicy określamy urazy, które pojawiają się u młodej matki podczas porodu naturalnego. Do takiego urazu może dojść samoistnie albo wtedy, gdy konieczna jest interwencja lekarska – zwykle, kiedy wymaga tego stan dziecka (jak porody instrumentalne). Są to działania konieczne, ale jednocześnie wiążą się z szeregiem czynników ryzyka rozerwania dróg rodnych.

Jeżeli dochodzi do uszkodzenia tylko śluzówki pochwy lub powierzchownych mięśni krocza, to jest to uraz, który stosunkowo łatwo i bez powikłań zaopatrują położnicy chwilę po porodzie. Natomiast jeśli uraz jest głębszy i dotyczy mięśni zwieraczy odbytu, problem jest znacznie poważniejszy. Mamy dwa mięśnie zwieraczy, zewnętrzny i wewnętrzny, uraz może dotyczyć tylko jednego z nich, częściowo lub w całości, albo obu. Im głębszy uraz, tym poważniejsze konsekwencje, które wpływają na jakość całego życia kobiety.

Może być tak, że uraz nie jest od razu widoczny?

Z literatury naukowej dowiadujemy się, że blisko 80 proc. urazów zwieraczy nie jest rozpoznawanych zaraz po porodzie. Wykrycie takiego urazu nie jest łatwe. Szczególnie kiedy samej rany krocza nie widać, czyli skóra jest cała, ale mięśnie w środku są pęknięte. To tzw. urazy ukryte.

Wszystkie przypadki urazów wymagają specjalistycznej diagnostyki. Konieczne jest USG transrektalne. Takie badania oczywiście się wykonuje i są one skuteczne. Niestety na wielu oddziałach położniczych niedostępne. I jest to kwestia nie tyle braku sprzętu, diagnostycznego, ile wykwalifikowanych specjalistów, którzy mogliby taką diagnostykę przeprowadzić zaraz po porodzie. Więc teoretycznie istnieje świetne rozwiązanie diagnostyczne, problemem jest jednak jego dostępność.

Naturalne jest, że podczas porodu, matka skupia się na dziecku, swoje potrzeby i dolegliwości odsuwając na dalszy plan. Nie zgłasza więc objawów. Jest jednak też tak, że warunki porodu nie zawsze dają szansę na rozpoznanie subtelności urazu, a czas ma tu ogromne znaczenie. Zabieg w przypadku urazu zwieraczy odbytu powinien być wykonany w ciągu 24 godzin. Procedura chirurgicznego zszycia zwieraczy jest wymagająca, ale przeprowadzona w odpowiednim czasie daje wysoki odsetek pełnych wyzdrowień. Kobieta wraca do pełnej aktywności i nie jest narażona na powikłania i dolegliwości w dalszym życiu.

A co jeżeli nie wykryjemy urazu?

Kobieta wychodzi ze szpitala. Bywa, że doszło do szycia, bo na przykład krocze zostało nacięte. Rana się goi, szwy się rozpuszczają, ale mięśnie w środku pozostają rozerwane. Pojawiają się poważne powikłania. Nietrzymanie gazów, czasem nietrzymanie kału. Nie jest łatwo wrócić do poprzednich aktywności, zwłaszcza sportu. Kobieta pozostaje sama ze swoim problemem, często nie wie, do kogo się zwrócić. Musi wykazać dużo samozaparcia, żeby znaleźć ścieżkę do odpowiedniego specjalisty, chirurga proktologa. Zwykle nie dzieje się to przed upływem 2-3 miesięcy od porodu, co już zamyka nam pewne drogi leczenia. Gorzej, gdy poszukiwanie specjalisty trwa latami. Nie bez powodu zaznaczam, że konieczna jest rozmowa ze specjalistą – mówimy tutaj o urazach, których lekarze rodzinni, a nieraz nawet ginekolodzy nie są w stanie skutecznie leczyć. To domena chirurgów proktologów.

Wiemy, jaki procent kobiet doznaje urazu?

Wiemy, ale dane różnią się w zależności od kraju i sposobu raportowania, bo skoro mamy słabą diagnostykę, to i raportujemy zbyt mało. Problem jest niedoszacowany, natomiast według badań retrospektywnych dotyczy aż 25 procent kobiet. Co czwarta kobieta rodząca drogami natury doznaje jakiegoś stopnia urazu zwieraczy. Oczywiście duża część z tych 25 procent urazów nie wymaga interwencji i szycia. Z pomocą fizjoterapeuty, po kilku miesięcznej rehabilitacji dochodzą do pełnego zdrowia. Około 5 proc. kobiet jednak wymaga pilnej interwencji – i o tę grupę walczymy. Pierwsze 24 godziny są tu kluczowe. Największy problem w tej chwili polega na tym, że my lekarze wciąż nie mamy narzędzi, które pozwoliłyby wykryć problem i zaopatrzyć go od razu, w ciągu pierwszej doby po porodzie. Często nawet kilka tygodni, a i kilka miesięcy później nie jesteśmy w stanie zorganizować kobietom odpowiedniego wsparcia specjalistycznego.

Jakie są konsekwencje rozciągnięcia w czasie diagnozy i leczenia?

To słaba jakość życia, narastające wstydliwe objawy nietrzymania, które często ograniczają aktywność kobiety, z czasem wykluczając ją z wielu aspektów życia: towarzyskiego, zawodowego, a także rodzinnego i intymnego.

Cennych informacji na ten temat dostarczają nam najnowsze doniesienia szwedzkich naukowców z University of Gothenburg. W badaniu opublikowanym w American Journal of Obstetrics and Gynecology obejmującym ponad 11 000 kobiet, będących 20 lat po porodzie drogami natury, wykazali oni, że ryzyko nietrzymania kału po urazie okołoporodowym wynosi ponad 23 proc. i rośnie do 36 proc., jeśli uraz powtórzył się przy kolejnym porodzie. Na dodatek, objawy nietrzymania narastają z wiekiem – osiągając blisko 50 proc. u kobiet po dwóch urazach okołoporodowych w wieku 60 lat. Naukowcy zaobserwowali, że częstość tych objawów zaczyna narastać po osiągnięciu granicy 52. roku życia. Problemy się kumulują, a stopień ich ciężkości rośnie, co znajduje odzwierciedlenie w negatywnym subiektywnym postrzeganiu przez kobiety jakości ich codziennego życia.

To pierwsze doniesienia na tak dużej populacji kobiet, które pokazują, jaka jest skala problemu i przez co przechodzą kobiety, które w tej chwili wchodzą w okres menopauzy.

Czyli kobiety pomimo objawów nawet latami nie szukają pomocy?

Jako chirurg niestety w gabinecie poznaję takie dramatyczne historie. Pacjentka mówi, że urodziła dwójkę albo trójkę dzieci i od początku miała dolegliwości. Kiedy czuła, że nie może biegać, zrezygnowała ze sportów. Popuszcza gazy, gdy kaszle lub kicha? Jakoś się dostosowała. Brudzi bieliznę, gdy siedzi, chodzi, a nawet śpi? Uznała, że tak po prostu musi być. Wiele kobiet nie szuka pomocy. Wstydzą się i nie wiedzą, gdzie się zgłosić z dolegliwościami.

To, co pani mówi, to też problem kulturowy – badania na temat bólu pokazują, że zgłaszany przez kobiety ból częściej jest bagatelizowany. Przecież często słyszymy, że przesadzamy i na pewno nie jest tak źle.

Zwłaszcza po porodzie i gdy chodzi o macierzyństwo. Wciąż jeszcze wśród nas panuje przekonanie, że dolegliwości, ból i cierpienie są naturalną konsekwencją i kosztem macierzyństwa. Że tak musi być.

Kolejna odsłona tego bólu to ten, który pojawia się w trakcie współżycia. Wiele pacjentek dopiero po dopytaniu przyznaje, jak bardzo spadła jakość ich życia seksualnego po porodzie. To wszystko mogą być konsekwencje nierozpoznanych urazów dna miednicy. A o tym do tej pory się nie mówiło, więc kobiety też znosiły to w milczeniu, nie walczyły o siebie. Tysiące kobiet „jakoś sobie radzi” do czasu, kiedy niespodziewanie przychodzi dzień, kiedy już tracą kontrolę. A objawy wcześniej „tylko” uciążliwe, nagle całkowicie wyłączają je z życia. Z takimi historiami przychodzą do mnie kobiety.

A ja bardziej niż takie dramatyczne relacje kojarzę reklamy wkładek i podpasek na nietrzymanie moczu. Przyznam, że nie trafiłam na przekaz: „kobieto, to nie musi być twoja codzienność, możemy ci pomóc”.

To prawda. Statystyki pokazują, że zużycie pieluch dla dorosłych przekracza już zużycie ich w grupie dziecięcej. A przecież współczesna medycyna przynosi mnóstwo mało inwazyjnych możliwości, niekoniecznie nawet operacyjnych, które pozwalają godnie żyć. Powtórzę jednak, że w przypadku urazów okołoporodowych kluczowe jest, żeby leczenie wdrożyć jak najwcześniej – optymalnie już w pierwszej dobie po porodzie. To może oszczędzić wielu kobietom 20 lat dolegliwości, cierpienia i wstydu. Musimy zatem pokazać im możliwości, ale i pogłębiać świadomość samego problemu.

Jakie to możliwości?

Konieczne jest zapewnienie wczesnej diagnostyki. Pomysł na stworzenie urządzenia, które to umożliwi, wziął się z doświadczenia klinicznego. Mojego, ale i kolegów ginekologów-położników, z którymi od przeszło 20 lat współpracuję, naprawiając konsekwencje urazów okołoporodowych. Obserwowałam kobiety rodzące, a także te starsze, dojrzałe, które lata temu już powinny uzyskać pomoc. Obecnie, średnia wieku kobiet podczas pierwszego porodu wynosi 29 lat – mówimy o młodych, zdrowych, w pełni aktywnych osobach, które chcą zostać matkami, wrócić do domu i cieszyć się macierzyństwem. Tymczasem w ich życiu pojawia się niespodziewany problem. Proszę sobie wyobrazić dramat młodej matki, która przez pół roku – bo tyle musi minąć, jeżeli zabieg nie zostanie przeprowadzony od razu po porodzie – z niewydolnością zwieraczy czeka, aż tkanki się zagoją, minie stan zapalny, i będzie możliwa rekonstrukcja uszkodzonych mięśni.

Takiemu zabiegowi, często musi towarzyszyć czasowe wyłonienie stomii na brzuchu. A nawet tak zabezpieczona rekonstrukcja zwieraczy wiąże się z blisko 40 proc. odsetkiem niepowodzeń. Pojawiają się powikłania, przetoki, rozejście rany, brak powrotu funkcji zwieraczy. Więc nawet pomimo interwencji ryzyko powikłań wciąż jest wysokie. A mówimy cały czas o młodych i wcześniej zupełnie zdrowych kobietach. Dlatego w gronie eksperckim zaczęliśmy szukać możliwości i rozwiązań – właśnie na etapie wczesnej diagnostyki, żeby jak najszybciej odkryć, czy do urazu doszło. I podjąć działanie. Leczenie urazów “chwilę po” oszczędza problemów wszystkim.

Nie mamy jednak tylu specjalistów ultrasonografii, żeby diagnostyka endosonograficzna mogła być powszechnie dostępna na każdej sali porodowej. Uznaliśmy więc, że konieczne jest stworzenie nowego urządzenia diagnostycznego – prostego, łatwego w obsłudze, które pozwoli na bezbolesne i szybkie wykrycie urazu zwieraczy. Prace nad takim rozwiązaniem trwają. Zaangażowaliśmy do nich metody sztucznej inteligencji, żeby dać położnikom wsparcie „inteligentnego palca” w procesie stawiania diagnozy, która aktualnie opiera się właśnie na badaniu fizykalnym palcem. Stworzyliśmy urządzenie ONIRY, które jeśli wszystkie badania pójdą dobrze, w ciągu 1 minuty, będzie w stanie dać nam odpowiedź, czy doszło do urazu i potrzebna jest pilna interwencja, czy kobieta jest zdrowa i bezpiecznie może cieszyć się swoim macierzyństwem.

Badanie będzie dla kobiety komfortowe?

Nasze założenie było takie, żeby specjalistom dać profesjonalne wsparcie, a kobietom jak najmniej inwazyjne i najkrótsze badanie. Oczywiście badanie tkanek świeżo po porodzie nigdy nie będzie komfortowe. Wyszliśmy jednak od założenia, że nie chcielibyśmy powodować większego dyskomfortu, niż najmniej inwazyjne badanie fizykalne wykonywane palcem profesjonalisty. Dlatego nasze urządzenie posiada specjalnie zaprojektowaną, opatentowaną sondę o średnicy nie większej niż średnica palca. Tylko ten palec wspomagany metodami sztucznej inteligencji ma szansę całe badanie i interpretację wyniku zamknąć w 1 minucie. Badania kliniczne naszego rozwiązania dobiegają końca. Mamy nadzieję, że już niedługo urządzenie ONIRY będzie mogło trafić na polskie porodówki.

Czy w kontekście urazów okołoporodowych możemy wskazać jakąś grupę ryzyka? Wiek rodzącej ma znaczenie?

Tak, wiek jest jednym z czynników ryzyka. Podobnie jak pierwszy poród. Kolejne pojawiają się już w trakcie porodu i nie jesteśmy w stanie ich przewidzieć, bo dotyczą najczęściej bezpieczeństwa dziecka. Do takich czynników należy konieczność użycia oksytocyny, czy na przykład kleszczy, co podnosi ryzyko urazu do 40 proc. To chyba najpoważniejszy czynnik, ale są też takie związane z wielkością czy ułożeniem dziecka. Stwarzają one czasem konieczność nacięcia krocza, żeby chronić przed jego niekontrolowanym pęknięciem. Czasem jednak to nie wystarcza i uraz się rozszerza. Niestety na niektóre parametry nie mamy wpływu. A panie często pytają, czy możemy temu zapobiec.

Możemy?

Jest kilka sposobów. Możemy stosować masaże, treningi, ćwiczenia mięśni dna miednicy jeszcze w czasie ciąży, żeby zwiększyć elastyczność tych mięśni w czasie porodu i zmniejszyć ryzyko urazu. W tym pomóc nam mogą fizjoterapeuci uroginekologiczni, których wsparcie na szczęście jest coraz popularniejsze.

Wielkim problemem jest jednak wciąż brak świadomości problemu i jego skali – zarówno wśród kobiet, jak i lekarzy. Jest wiele do zrobienia! Powinniśmy na każdym etapie uświadamiać panie, które planują ciążę i poród, jak ważna jest profilaktyka, diagnostyka i leczenie urazów. Jak ważne jest obserwowanie i zgłaszanie wszelkich objawów w tym zakresie.

Jest jeszcze jeden problem, który znacznie ogranicza postęp w rozwiązywaniu problemu urazów okołoporodowych. Chodzi o pokutujące w niektórych środowiskach przekonanie, że uraz jest winą osoby, która odbierała poród. To nieprawda! Uraz jest powikłaniem, które w naturalny sposób może się pojawić po porodzie drogami natury.

Dopóki jednak nie obalimy tego mitu i nie przestaniemy oskarżać położników o powodowanie urazów, trudno nam będzie liczyć na ich aktywne wsparcie i zaangażowanie w niwelowanie skutków urazów okołoporodowych. Dopiero kiedy zaakceptujemy fakt, że są one nieodłącznym elementem naturalnego porodu, stworzymy przestrzeń do dialogu i wspólnego szukania rozwiązań, do współpracy. A można zdziałać wiele. Na przykład we Włoszech funkcjonują zespoły ginekologiczno-chirurgiczne dedykowane wczesnej diagnostyce i naprawie urazów powstających podczas porodu. Specjalista chirurg z doświadczeniem w zaopatrywaniu urazów zwieraczy jest dostępny “pod telefonem”, żeby w razie potrzeby zorganizować i przeprowadzić w ciągu 24 godzin zabieg naprawy zwieraczy. U nas nie ma takiego zwyczaju, ginekolog zostaje sam z problemem. Musi sobie z nim poradzić. A potem może jeszcze usłyszeć, że uraz jest wynikiem jego błędu.

Domyślam się, że to blokuje komunikację.

Niestety tak, bo sam uraz nie jest wynikiem błędu lekarza. Błędem w sztuce jest natomiast jego nierozpoznanie. Tu znowu pojawia się problem braku świadomości, ponieważ spotkałam się z opiniami ginekologów, że sama ich propozycja przeprowadzenia diagnostyki rodzi u pacjentek podejrzenie, że to oni są odpowiedzialni za “spowodowanie urazu”. Unikają więc podejmowania tego tematu. Dlatego warto chyba podkreślić ponownie: uraz okołoporodowy zwieraczy, to powikłanie, które może się zdarzyć po porodzie, a nie błąd w sztuce lekarza.

Jak zmienić tę sytuację?

Mówić o niej. Powinniśmy patrzeć w tym samym kierunku. Podejmować kroki, żeby rozpoznanie urazu następowało jak najwcześniej. Niestety nadal zdarza się tak, że kobieta z nierozpoznanym i nieleczonym urazem zachodzi w drugą ciążę i bez żadnej kontroli, ponownie rodzi siłami natury. A przecież ryzyko późniejszego nietrzymania gazów i kału znacznie rośnie w przypadku dwóch kolejnych urazów. Wobec tego, jeśli wiemy o pierwszym urazie, to nie tylko możemy go leczyć, ale również zapobiegać kolejnym urazom i ich dalszym powikłaniom. Być może w takim przypadku świadomy lekarz położnik zdecyduje, że bezpieczniejszym będzie przeprowadzenie kolejnego porodu przez cesarskie cięcie. Musimy stworzyć mu taką możliwość.

Wydaje mi się, że mówienie o temacie może również przełamać wstyd. Są to problemy bardzo intymne, często wykluczające, ale jednak – wcale nie takie rzadkie.

Jest to problem społeczny. Kobiety często zostają z nim same. Wstydzą się, a nieraz też nie wiedzą, gdzie szukać pomocy. Dla mnie wyjątkowe są spotkania z pacjentkami powyżej 60. czy 70. roku życia, które z wielkim zaskoczeniem odkrywają, że objawy, z którymi borykają się od lat, dotyczą nie tylko ich. I co więcej – można je leczyć. Wiele kobiet reaguje zdziwieniem na informację, że to, co je spotkało, związane jest z porodem, który przecież był lata temu. Dlatego teraz musimy nadrobić te braki w wiedzy. Powtarzać kobietom, że nie muszą cierpieć w samotności, że to wcale nie jest ich przeznaczenie, ani koszt macierzyństwa. Że mają prawo walczyć o jakość swojego życia i w pełni z niego korzystać. A my możemy im pomóc.