Wodobrzusze – jakie są jego najczęstsze przyczyny?

Wodobrzusze, czyli wolny płyn w jamie otrzewnej, najczęściej kojarzony jest z powikłaniem marskości wątroby, jak również z rozsianym procesem nowotworowym. Przyczyn jednak jest więcej, a ich rozpoznanie stanowi klucz do wdrożenia właściwego i skutecznego leczenia.

Czym jest wodobrzusze? 

Wodobrzusze to inaczej płyn w jamie otrzewnej. U zdrowego człowieka nie powinno być wolnego płynu  w tej przestrzeni. Jeśli jednak jest obecny, zdecydowanie przemawia za aktywnym procesem chorobowym. Skład chemiczny i mechanizm gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej jest zróżnicowany, jednak bez względu na podłoże zwiększenie się ilości płynu powyżej 150 ml określa się mianem wodobrzusza. 

Nagromadzenie wody w jamie otrzewnej może wynikać z niskiego poziomu albumin w surowicy, wysokiego ciśnienia w żyle wrotnej, zmian nowotworowych w obrębie otrzewnej czy upośledzonego odpływu chłonki z obrębu jamy brzusznej. Im więcej płynu w jamie otrzewnej, tym gorszy przepływ krwi przez nerki. To z kolei skutkuje zmniejszeniem wydalania wody i sodu przez nerki oraz dalsze narastanie wodobrzusza.

Podział zaawansowania wodobrzusza 

Wodobrzusze dzieli się na trzy stopnie zaawansowania, co przede wszystkim przekłada się na decyzje terapeutyczne. Należy tu wymienić: 

• pierwszy stopień wodobrzusza – wodobrzusze łagodne, które nie jest widoczne ani wyczuwalne przy badaniu jamy brzusznej. Jest to ilość płynu w jamie otrzewnej uwidaczniana jedynie przy badaniu ultrasonograficznym; 
• drugi stopień wodobrzusza – wodobrzusze umiarkowane to zwiększenie się objętości płynu w jamie otrzewnej powyżej 500 ml. Taką ilość płynu można stwierdzić poprzez badanie brzucha pacjenta; 
• trzeci stopień wodobrzusza – zaawansowane wodobrzusze, przebiegające z napięciem powłok brzusznych i wygładzeniem pępka lub z wydatną przepukliną pępkową. Ilość płynu w jamie brzusznej jest wtedy bardzo duża, osiąga kilka, a nieraz kilkanaście litrów.

Przyczyny wodobrzusza 

Wśród głównych przyczyn wodobrzusza wymienia się: 

• marskość wątroby, zarówno o alkoholowym jak i niealkoholowym tle; 
• aktywny proces nowotworowy z rozsiewem do otrzewnej; 
• niewydolność zastoinowa serca. 

Należy również pamiętać, że wodobrzusze może powstać w przebiegu gruźlicy otrzewnej, ostrych chorób trzustki, zespołu nerczycowego czy w chorobach tkanki łącznej. Można również spotkać się z wodobrzuszem u pacjentów hemodializowanych, czy w przebiegu niedoczynności tarczycy bądź chorób naczyniowych, jak np. zakrzepica żyły wrotnej.

Postępowanie przy podejrzeniu wodobrzusza 

Pierwsze kroki diagnostyczne w przypadku wodobrzusza to oczywiście rozpoznanie przyczyny tego stanu. W trakcie wywiadu lekarskiego wysunąć można najbardziej prawdopodobną przyczynę. Ponieważ statystycznie najczęstszym powodem jest jednak alkoholowa marskość wątroby, niejednokrotnie już na podstawie wywiadu i wyglądu zewnętrznego pacjenta można wysunąć wstępne rozpoznanie.

U osób z alkoholową marskością wątroby obserwuje się zażółcenie powłok skórnych i poszerzone żyły powłok brzucha. Jednak bez względu na najbardziej prawdopodobne rozpoznanie, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. 

W tym celu wykonuje się szereg badań laboratoryjnych, w tym ukierunkowanych na przyczyny uszkodzenia wątroby, jak i markery nowotworowe. Ważne jest określenie poziomu elektrolitów, mocznika oraz albumin, szczególnie u chorych poddawanych później odbarczeniu płynu z jamy brzusznej. Istotne jest wykonanie badań obrazowych, w tym ultrasonografii oraz tomografii komputerowej.  

Ocena ultrasonograficzna narządów jamy brzusznej może być utrudniona w przypadku znacznej ilości wolnego płynu w otrzewnej, jednak pozwala na szybkie i proste potwierdzenie jego obecności w jamach ciała. Badanie tomografii komputerowej jest zdecydowanie dokładniejsze, ale tu również ocena niektórych elementów badania może być upośledzona przez obecność zbyt dużej ilości płynu.

Wodobrzusze pochodzenia wątrobowego 

Alkohol jest główną przyczyną marskości wątroby, choć nie jedyną. Diagnostyka różnicowa wątrobowego tła wodobrzusza obejmuje także diagnostykę wirusologiczną pod kątem aktywnych zakażeń wirusowego zapalenia wątroby i chorób autoimmunologicznych.  

W przypadku nadciśnienia w żyle wrotnej jako dominującego tła wodobrzusza i marskości wątroby konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych z krwi, badań obrazowych wątroby oraz śledziony, jak również badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, celem potwierdzenia bądź wykluczenia współistnienia żylaków przełyku. Niestety w przypadku ciężkiego uszkodzenia wątroby pacjenci są szczególnie narażeni na krwawienia z przewodu pokarmowego na tle żylaków przełyku.

Wodobrzusze w przebiegu chorób nowotworowych 

Choroby nowotworowe są na drugim miejscu co do częstości przyczyn wystąpienia wodobrzusza. Obejmują ok. 10% chorych z wodobrzuszem, czyli zdecydowanie mniejszy odsetek niż pacjenci z wodobrzuszem na tle wątrobowym. W zaawansowanej chorobie nowotworowej u około połowy pacjentów można stwierdzić bogatobiałkowy płyn w jamie otrzewnej, co jest bardzo niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, często rozpoznawanym w terminalnym okresie choroby pacjenta. 

Metody leczenia wodobrzusza 

Wodobrzusze leczy się przede wszystkim przyczynowo, jeśli jednak dochodzi do nadmiernego zgromadzenia się płynu w jamie otrzewnej, lekarz może podjąć decyzje o wykonaniu paracentezy, czyli nakłucia jamy otrzewnej celem odbarczenia płynu. Dodatkowo podaje się leki na bazie antagonistów aldosteronu celem zwiększenia diurezy, co pomaga w naturalnym usunięciu nadmiaru płynów z jam ciała.

Wodobrzusze – ile można z tym żyć? 

Rokowanie i czas przeżycia pacjentów z wodobrzuszem uzależniony jest od przyczyny podstawowej choroby. Pacjenci z wodobrzuszem na tle chorób wątroby żyją z tym rozpoznaniem wiele lat, natomiast w przypadku chorób nowotworowych współistnienie wodobrzusza może okazać się bardzo złym rokowniczo czynnikiem prognostycznym. To jednak nie wodobrzusze prowadzi bezpośrednio do zgonu chorych, lecz choroba zasadnicza.  

Niejednokrotnie stan ogólny pacjenta istotnie się pogarsza w przebiegu masywnego wodobrzusza, ponieważ poprzez ucisk na przeponę, naczynia krwionośne i narządy dochodzi do upośledzenia wydolności oddechowej chorego i wielu innych poważnych konsekwencji. 

Bibliografia: 

1. Adamczyk A., Jagielski D., Buczkowski K., Opieka paliatywna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 
2. Hartleb M., Gutkowski K., Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010. 
3. Hartleb M., Wodobrzusze – problemy diagnostyczne i terapeutyczne, Gastroenterologia Kliniczna 2012, tom 4, nr 2, 41-58.