„Wśród pacjentek pokutuje mit, że stosowanie antykoncepcji hormonalnej spowoduje ‘zamrożenie’ jajników” – ginekolog lek. Paweł Bartnik tłumaczy, jak jest naprawdę

Kobieta rodzi się z określoną pulą komórek w jajnikach. To tzw. rezerwa jajnikowa, która określa jej potencjał rozrodczy. Czy stosowanie antykoncepcji hormonalnej, która hamuje owulację, pozwala zachować dobrą rezerwę jajnikową nawet w dojrzałym wieku? – Teoretycznie tak – odpowiada ginekolog lek. Paweł Bartnik. – Ale rezerwa jajnikowa nie jest tożsama z płodnością.

Ewa Podsiadły-Natorska: Rezerwa jajnikowa. Co to takiego?

Lek. med. Paweł Bartnik: Każda kobieta rodzi się z pewną określoną liczbą komórek w jajnikach, których pula w momencie osiągnięcia dojrzałości płciowej nie może zostać w żaden sposób zwiększona. Te komórki są oocytami: komórkami prekursorowymi, z których później powstają komórki jajowe. Ich pula – którą jedne kobiety mają większą, a drugie mniejszą – w okresie rozrodczym, gdy kobieta miesiączkuje, stopniowo się zmniejsza. To proces naturalny. Kłopot jest taki, że my tej rezerwy nie potrafimy dokładnie zmierzyć. Mamy dużo badań, laboratoryjnych i obrazowych, które nam tę rezerwę przybliżają, ale nie mamy ani jednego, które mówi konkretnie: ta kobieta ma dokładnie tyle komórek prekursorowych.

A w przybliżeniu?
W przybliżeniu to są ilości idące w setki tysięcy – średnio ok. 400 tysięcy. Jednak większość tych komórek nigdy swojej roli nie spełni.

Na początku powiedział pan, że część kobiet ma mniejszą pulę komórek w jajnikach, a część większą. Od czego to zależy?

Głównie są to kwestie genetyczne. Również kobiety chorujące na zespół policystycznych jajników – chorobę współcześnie bardzo powszechną – mają większą rezerwę jajnikową. Ma to z kolei dużo następstw klinicznych. Np. te kobiety łatwo odpowiadają na stymulację jajników w przypadku stwierdzenia problemów z płodnością. Natomiast nie istnieje żaden lek ani magiczna interwencja, które mogłyby zwiększyć pulę oocytów.

A coś może obniżyć pulę komórek jajowych?

Tak, takich czynników jest bardzo dużo. Komórki w jajnikach kobiety żyją „w uśpieniu”, więc wszystkie procesy, które uszkadzają jajniki, będą prowadzić do obniżenia rezerwy. Są to wszelkiego rodzaju stany zapalne czy występowanie torbieli w przebiegu endometriozy. O tym trzeba pamiętać u młodych kobiet poddawanych operacjom. Każda interwencja chirurgiczna w obrębie jajnika, nawet laparoskopowa, zmniejsza rezerwę jajnikową. Również każdy uraz obniża rezerwę jajnikową oraz palenie papierosów. Ponadto efekt toksyczny na gonady mogą mieć chemioterapia oraz radioterapia stosowane nie tylko w przebiegu różnych nowotworów – i nie tylko tych ginekologicznych. Rezerwę jajnikową obniża też każda owulacja.

W jaki sposób?

W owulacji dojrzewa pęcherzyk Graafa, który wypuszcza komórkę jajową, jednak zanim do tego dojdzie, musi umrzeć bardzo dużo komórek prekursorowych. To jest ważne w kontekście ryzyka rozwoju raka jajnika; u kobiet, które stosują estrogenowo-progestagenową antykoncepcję hormonalną, nie dochodzi do jajeczkowania, co obniża ryzyko rozwoju nowotworu. U tych kobiet ma miejsce spowolnienie spadku rezerwy jajnikowej.

Ale?

Rezerwa jajnikowa nie jest tożsama z płodnością. To nie jest jedno i to samo. Wśród pacjentek pokutuje mit, że stosowanie antykoncepcji hormonalnej spowoduje „zamrożenie” jajników. Te pacjentki sądzą, że gdy po 35. roku życia przestaną brać tabletki antykoncepcyjne, to bardzo łatwo zajdą w ciążę. Rezerwa jajnikowa być może rzeczywiście będzie u nich zachowana, ale pamiętajmy, że na płodność nie składa się tylko to. Wrzeciona podziałowe komórki jajowej u kobiety dojrzałej, właśnie po ok. 35. roku życia, stają się słabsze. Im kobieta starsza, tym jej szanse na zajście w ciążę z każdym rokiem maleją. Oczywiście 35. rok życia jest orientacyjny, bo czym różni się kobieta 35-letnia od 34-letniej? Niczym. Jednak u trzydziestoparolatki rezerwa jajnikowa znacząco się obniża, co skutkuje spadkiem płodności. Poza tym ciąże w dojrzałym wieku o wiele częściej kończą się poronieniem; w większości przypadków przyczyną poronień są zaburzenia genetyczne, które powstają w procesie zapłodnienia. Jeśli kobieta długo zwleka z zajściem w ciążę, to jej szanse na urodzenie dziecka zmniejszają się.

Czy więc dobrze to rozumiem: jeśli przez 15 lat biorę tabletki antykoncepcyjne, a potem w wieku 35 lat je odstawiam, to nie znaczy, że zajdę w ciążę na „pstryknięcie palcem”?

Dokładnie tak. Rezerwa jajnikowa jest często utożsamiana z hormonem AMH – i słusznie. Historycznie, w celu oceny płodności, robiło się testy z wykorzystaniem cytrynianu klomifenu. To lek służący do stymulacji owulacji, dziś coraz rzadziej stosowany. Po jego podaniu sprawdzano, ile pęcherzyków Graafa wzrastało. Jeśli dużo, oznaczało to, że rezerwa jajnikowa jest potencjalnie dobra. Jeśli mało, to rezerwa jajnikowa była niska. Obecnie w celu oceny płodności kobiety można wykonać badanie ultrasonograficzne AFC. Sprawdza ono liczbę pęcherzyków antralnych; w trakcie wzrostu dojrzewają w nich komórki jajowe. W pierwszej fazie cyklu można też sprawdzić hormon folikulotropowy FSH, który wytwarzany jest przez przysadkę mózgową, a który również stymuluje owulację. Najlepszym badaniem jest jednak ocena poziomu hormonu AMH, czyli anty-Müllerowskiego. Hormon AMH w życiu płodowym pełni bardzo ważną rolę, m.in. decyduje o tym, czy urodzi się chłopiec czy dziewczynka. Komórki prekursorowe jajnika stale produkują ten hormon. Po menopauzie nie ma go w ogóle, dlatego hormon AMH bardzo dobrze koreluje z rezerwą jajnikową. Sęk w tym, że jeśli kobieta nie ma żadnych problemów z zajściem w ciążę, to nie jest zasadne jego mierzenie.

Dlaczego?

Pacjentka może mieć dość niski poziom hormonu AMH, a mimo to bez przeszkód urodzić dwoje, troje czy nawet czworo dzieci. Mierzenie hormonu AMH jest natomiast bardzo ważne, jeśli mamy stwierdzone problemy z płodnością i pacjentka skierowana jest do procedur stymulacji owulacji albo zapłodnienia in vitro. U tych pacjentek stężenie hormonu anty-Müllerowskiego, czyli de facto rezerwy jajnikowej, jest krytycznie istotne, bo warunkuje odpowiedź na stymulację owulacji. Wskaźnik AMH poniżej 1,0 ng/ml wskazuje na obniżoną rezerwę jajnikową. W przypadku niektórych refundowanych programów leczenia niepłodności dotyczących zastosowania zapłodnienia pozaustrojowego kobiety z bardzo niskim poziomem AMH nie są w ogóle do nich kwalifikowane. U nich szansa, że odpowiedzą prawidłowo na taką stymulację, jest na tyle niska, że mówiąc wprost, to się nie opłaca.

Jak oceniłby pan doktor w tym kontekście mrożenie komórek jajowych?

Zabezpieczanie fragmentów jajnika czy komórek jajowych to interwencja medyczna, która ma bardzo duże znaczenie dla kobiet, które w młodym wieku chorują na nowotwory ginekologiczne. Zachorowanie wiąże się zwykle z koniecznością zastosowania chemioterapii albo usunięcia narządu rodnego. U tych pacjentek jest to często jedyna szansa na to, żeby mogły w przyszłości, po zakończonej terapii, zostać matkami. Natomiast zdrowa, dojrzała płciowo kobieta powinna mieć świadomość, że mrożenie komórek jajowych, a potem próby ich transferu mogą skończyć się niemożnością zajścia w ciążę. Nie wszystko w naszym życiu może być pod naszą kontrolą. Biologia ciągle nie jest – i pewnie przez długi czas jeszcze nie będzie.

Lek. Paweł Bartnik – ginekolog-położnik pracujący w Szpitalu Klinicznym WUM im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie. Przyjmuje również w centrum medycznym Medicover – Jerozolimskie, Lecznicy Ursus oraz klinice Feminature. Autor ponad 30 publikacji z położnictwa, perinatologii oraz ginekologii.