Mononukleoza zakaźna, czyli choroba pocałunków – objawy, badania i leczenie

Mononukleoza, nazywana potocznie chorobą pocałunków, to jedna z najczęściej występujących chorób zakaźnych. Wywołuje ją wirus Epsteina-Barr (EBV), który przenosi się przez ślinę chorej osoby, dlatego łatwo można zarazić się pijąc ze wspólnego kubka lub dzieląc się jedzeniem. Jeśli u dziecka lub nastolatka pojawią się objawy przypominające anginę, bardzo możliwe, że jest to właśnie mononukleoza. 

Mononukleoza zakaźna – co to takiego? 

Mononukleoza zakaźna (MZ) to choroba spowodowana infekcją wirusa Epsteina-Barr (EBV, inaczej Human herpesvirus 4 – HHV-4), należącego do rodziny Herpesviridae. Został on zidentyfikowany w 1964 roku przez brytyjskiego patologa i wirusologa Michaela Epsteina i Yvonne Barr oraz współpracownika Berta Achonga. Związek wirusa z mononukleozą zaobserwowano cztery lata później, w roku 1968, gdy wirus EBV został wyizolowany ze śliny chorych na mononukleozę.  

Pierwszy opis mononukleozy pochodzi z lat 80 XIX wieku. Przedstawili go Nil Filatov i Emil Pfeiffer, nazywając chorobę gorączką gruczołową. Dziś często mówi się na nią angina monocytowa, ze względu na podobieństwo objawów obu chorób, choć angina wywoływana jest przez bakterię, a mononukleoza przez wirusa. 

Uważa się, że nawet 90-95 proc. osób dorosłych zetknęło się w ciągu życia z wirusem EBV, stając się jego nosicielem, ale jednocześnie po przechorowaniu zyskując odporność na całe życie. Łączna zapadalność na mononukleozę zakaźną wynosi 50 przypadków na 100 000 osób rocznie.

Jak można zarazić się mononukleozą?

Wirus EBV przenosi się drogą kropelkową wraz ze śliną osoby chorej, w której utrzymuje się nawet do 6 miesięcy po zachorowaniu. Na mononukleozę najczęściej chorują dzieci w wieku przedszkolnym, które wkładają do ust wspólne zabawki oraz nastolatkowie, gdy rozpoczyna się okres dojrzewania, dlatego też o mononukleozie mówi się jako o chorobie pocałunków. Do zakażenia może dojść w wyniku transfuzji krwi, przeszczepu szpiku kostnego i przeszczepu narządów. Natomiast samo przebywanie z osobą chorą w tym samym pomieszczeniu nie prowadzi do zakażenia. 

Mononukleoza występuje w równym stopniu u mężczyzn jak i kobiet, a zakażenia nie wykazują sezonowości. Wirus mononukleozy wnika do komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej i gardła i zakaża limfocyty, po czym rozprzestrzenia się po całym organizmie. Okres inkubacji (czas między złapaniem wirusa a wystąpieniem objawów) wynosi średnio od 4 do 8 tygodni (30-50 dni). Czas ten może się wydłużyć w niektórych przypadkach nawet do półtora roku. 

Mononukleoza – objawy u dorosłych

Mononukleoza może przebiegać z różnym nasileniem objawów. U dzieci zazwyczaj jest bezobjawowa lub skąpoobjawowa. U dorosłych może dawać zestaw charakterystycznych objawów, choć mononukleoza pełnoobjawowa dotyczy przede wszystkim osób w przedziale wiekowym 15-25 lat. Objawy mononukleozy w okresie młodzieńczym i u osób dorosłych są nieswoiste i przypominają przeziębienie lub grypę. Utrzymują się średnio przez okres 16 dni, podobnie jak w przypadku innych zakażeń wirusowych.

Chorzy są osłabieni, zaczynają skarżyć się na złe samopoczucie, zmęczenie, bóle głowy, mięśni i stawów. Po kilku dniach pojawia się wysoka, dochodząca do 40 stopni gorączka, która może utrzymywać się przez 10-14 dni. Zwykle towarzyszy jej zapalenie gardła i migdałków, na których pojawia się biało-żółty nalot i krwawe wybroczyny. Chory ma problem z przełykaniem a nawet mówieniem, wyczuwalny jest też przykry zapach z ust.

Zakażony skarży się na bolesność węzłów chłonnych (szyjnych, pachowych lub podżuchwowych), które mogą przybrać rozmiar orzecha włoskiego. Dochodzi do powiększenia śledziony i wątroby, rzadko do żółtaczki. Głównym objawom może towarzyszyć brak apetytu, ból brzucha, nudności i biegunka.  U około 5 procent chorych, zwykle w drugim tygodniu choroby pojawia się osutka skórna – plamista wysypka na skórze i błonach śluzowych tułowia i kończyn. 

Objawy mononukleozy u dzieci

Mononukleoza u dzieci daje podobne objawy jak u dorosłych, choć z reguły przebiega łagodniej. Dziecko staje się markotne, traci apetyt, jest zmęczone, może narzekać na bóle różnych części ciała – rąk, nóg i pleców. Najbardziej stałym symptomem mononukleozy u dzieci jest długo utrzymująca się gorączka/stan podgorączkowy, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych i stan zapalny gardła.

Charakterystycznym objawem choroby u dzieci jest  wysypka plamisto – grudkowa, czasem przypominająca zmiany pokrzywkowe. Częstszym objawem u dzieci niż u dorosłych jest też obrzęk powiek, łuków brwiowych i nosa (tzw. objaw Glanzmana). Natomiast objawy takie jak: nalot na migdałkach podniebiennych, powiększona śledziona czy wątroba występują rzadziej. Rozpoznanie mononukleozy u dzieci jest trudne, ponieważ obraz choroby w tej populacji jest niejednoznaczny i niejednorodny.

Wysypka przy mononukleozie

Wysypka przy mononukleozie może być zarówno jednym z objawów choroby, jak i skutkiem ubocznym podjęcia niewłaściwego leczenia. Zastosowanie antybiotyków – amoksycyliny czy ampicyliny (penicyliny) w przypadku mononukleozy może prowadzić do wystąpienia rumienia wielopostaciowego. Powstająca wysypka pojawia się najczęściej na kończynach w postaci zmian rumieniowo-obrzękowych oraz pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym, które pękają i tworzą nadżerki.

Drugim niepożądanym efektem antybiotykoterapii jest rumień guzowaty – choroba tkanki podskórnej, w której powstają bolesne w dotyku, ciepłe, czerwone guzki. Zmiany te pojawiają się na przedniej stronie kończyn, pośladkach, udach, głowie i tułowiu. Guzy zazwyczaj rozpadają się w ciągu 2–9 tygodni po ustąpieniu mononukleozy. Wysypka zanika stopniowo wraz z odstawieniem antybiotyków i wyleczeniem innych objawów mononukleozy.

Proces leczenia wysypki należy wspomóc odpowiednią pielęgnacją skóry. Preparaty do mycia ciała nie powinny zawierać środków drażniących i wysuszających (np. SLS, alkoholu, parabenów), natomiast warto stosować produkty zawierające emolienty, a w kąpieli zastosować krochmal o działaniu łagodzącym. Dobrze jest zakładać przewiewną, bawełnianą odzież, by skóra mogła szybciej się regenerować. Zmienione chorobowo miejsce nie powinno być tarte ręcznikiem, drapane oraz wystawiane na zbyt ciepłe lub zbyt zimne powietrze.

Mononukleoza – diagnostyka 

Mononukleoza zakaźna jest trudna do rozpoznania, szczególnie na początku choroby, gdy objawy są nieswoiste. Chorobami, które należy wykluczyć w postępowaniu diagnostycznym, a które dają podobne objawy są: angina paciorkowcowa, pierwotne zakażenie cytomegalowirusem (CMV) i innymi herpeswirusami (HSV 6) oraz toksoplazmoza. 

Badania diagnostyczne mononukleozy obejmują: 

1. Morfologię krwi z rozmazem, w której już w pierwszym tygodniu obserwuje się wzrost całkowitej liczby białych krwinek (leukocytoza), zwiększony odsetek limfocytów (charakterystyczne dla mononukleozy są limfocyty atypowe, tzw. mononuklearne) oraz zmniejszenie liczby płytek krwi.  
2. Przeciwciała heterofilne wykrywane za pomocą aglutynacyjnych testów lateksowych. Obecność typowych objawów mononukleozy, odchyleń w morfologii krwi oraz pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał heterofilnych potwierdza rozpoznanie. 
3. Badania czynności wątroby za pomocą oznaczenia enzymów wątrobowych – aminotransferaz AspAT i AIAT, których aktywność wzrasta na skutek uszkodzenia wątroby. 
4. Swoiste przeciwciała wobec antygenów EBV. Obecność przeciwciał IgM świadczy o trwającej infekcji. Z kolei przeciwciała IgG informują o przebyciu zakażenia w przeszłości. Badania wykonane we wczesnym stadium choroby mogą nie wykazać jeszcze obecności przeciwciał, wówczas trzeba je powtórzyć w późniejszym okresie.

W diagnostyce mononukleozy pomocne może być badanie USG jamy brzusznej, za pomocą którego można zaobserwować powiększenie wątroby i śledziony. 

Leczenie domowe mononukleozy

Naukowcom nie udało się dotychczas opracować szczepionki na mononukleozę, a jej leczenie jest głównie objawowe. Choremu zaleca się pozostanie w łóżku i nieprzemęczanie się. Zimne okłady mogą pomóc w walce z wysoką temperaturą, a olejki eteryczne rozpylone w pomieszczeniu polepszą oddychanie. Nie należy zapominać o zdrowym odżywianiu: dieta powinna być lekkostrawna, białkowo-węglowodanowa, bogata w witaminy i minerały. Chory powinien zadbać o odpowiednie nawodnienie, zwłaszcza w ostrym okresie choroby z towarzyszącą gorączką. Aktywność fizyczna powinna być ograniczona w pierwszym miesiącu od początku choroby, aby nie doszło do pęknięcia powiększonej śledziony. 

Mononukleoza – leczenie farmakologiczne 

W mononukleozie stosowane są leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, czasem hepatoprotekcyjne. Leki te hamują proces zapalny w gardle i zmniejszają ból. Stosowanie antybiotyków jest zasadne tylko w przypadku wystąpienia nadkażenia bakteryjnego. Leki przeciwwirusowe nie są zalecane w leczeniu mononukleozy, ze względu na brak dowodów na ich korzystne działanie. W ciężkich przypadkach stosuje się kortykosterydy (grupa leków o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym) zapobiegające wystąpieniu powikłań. 

Mononukleoza trwa zwykle 3-4 tygodnie i zazwyczaj ustępuje samoistnie. Rekonwalescencja może jednak zająć wiele czasu. Dzieci po wyleczeniu potrzebują około miesiąca, by całkowicie dojść do siebie. U dorosłych zespół przewlekłego zmęczenia może utrzymywać się nawet przez 6 miesięcy. Węzły chłonne mogą być powiększone przez okres połowy roku, natomiast powiększona wątroba przez miesiąc. 

Mononukleoza w ciąży

Istnieje stosunkowo mało badań dotyczących przebiegu mononukleozy w ciąży i wpływu choroby na zdrowie matki i płodu. W przeprowadzonych w latach 80. obserwacjach nie odnotowano zależności między mononukleozą w czasie ciąży a wadami wrodzonymi płodu, wczesnym porodem czy niską masą urodzeniową. Przeciwstawne wyniki otrzymano w badaniu Anne Eskilt i wps. z 2005 roku, w którym kobiety z mononukleozą miały krótszy okres ciąży, a dzieci rodziły się z mniejszą masą urodzeniową w porównaniu do kobiet zdrowych.  Natomiast większość badań jest zgodnych co do faktu, iż mononukleoza nie ma wpływu na zwiększoną śmiertelność płodu. Co ciekawe, zaobserwowano też związek między objawami depresji w ciąży, a występowaniem mononukleozy.

W czasie ciąży mononukleoza może przebiegać zarówno bezobjawowo, jak i pełnoobjawowo. Największe ryzyko dla dziecka związane jest z występującą u matki infekcją, uszkodzeniem narządów oraz gorączką. Wysoka temperatura ciała może powodować poronienie (w pierwszej połowie ciąży), wady wrodzone (w trzecim trymestrze ciąży) i przedwczesny poród. Kobieta w ciąży nie powinna przyjmować żadnych leków bez konsultacji z lekarzem prowadzącym. Aby zmniejszyć gorączkę, bóle ciała lub głowy w czasie ciąży dozwolony jest paracetamol, natomiast nie można stosować ibuprofenu. Kluczowy dla kobiet w ciąży z mononukleozą jest również odpoczynek i odpowiednie nawodnienie.

Mononukleoza – powikłania 

Powikłania po mononukleozie występują rzadko (dotyczą około 20 proc. chorych), ale są poważne. Mononukleoza może doprowadzić w 2-3 tygodniu choroby do pęknięcia powiększonej śledziony, na co może wskazywać ból w lewej górnej części brzucha, osłabienie, mdłości lub poty. W takim przypadku konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna, ponieważ często stan ten zagraża życiu. 

Wśród powikłań wymienia się nadkażenia bakteryjne, nadżerki i owrzodzenia narządów płciowych, zaburzenia neurologiczne (zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych) i hematologiczne (małopłytkowość, niedokrwistość), niedrożność dróg oddechowych. U 80 proc. chorych dochodzi do stanu zapalnego wątroby. Przechorowanie mononukleozy jest czynnikiem ryzyka wystąpienia niektórych nowotworów, m.in. chłoniaka Burkitta.

U osób z osłabioną odpornością (np. chorych na AIDS) może rozwinąć się bardzo groźny zespół limfoproliferacyjny. Może on poprzedzać rozwój takich chorób jak chłoniak i limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc. 

Bibliografia:

1. K. Leś, M. Przybylski, and B. Łazińska, “Diagnostyka laboratoryjna mononukleozy zakaźnej u chorych leczonych ambulatoryjnie”, Postępy Nauk Med., vol. XXVIII, no. 4, pp. 42–47, 2015. 
2. Rajewski Paweł i wsp., “Mononukleoza zakaźna — opis przypadku”, Forum Med. Rodz. , vol. 9, no. 4, pp. 344–347, 2015. 
3. A. Eskild, A. L. Bruu, B. Stray-Pedersen, and P. Jenum, “Epstein-Barr virus infection during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcome”, BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 112, no. 12, pp. 1620–1624, 2005, doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00764.x.