„Ze snem jest jak z jedzeniem – i za dużo, i za mało to niezdrowo.” Tłumaczy terapeutka snu dr n. med. Małgorzata Fornal-Pawłowska

– Żyjemy w czasach, które stymulują nas znacznie bardziej niż miało to miejsce dawniej. Poziom stresu i bycia w gotowości jest współcześnie bardzo wysoki. Do tego dochodzi przebodźcowanie technologiczne. Bardzo dużo działań ingeruje w nasz zegar biologiczny – mówi dr n. med. Małgorzata Fornal-Pawłowska, psycholog kliniczny, jedna z pionierek poznawczo-behawioralnej terapii bezsenności w Polsce. Rozmawiamy o zaburzeniach snu u współczesnych kobiet oraz o metodach ich leczenia.

Ewa Podsiadły-Natorska: Ile godzin powinna przesypiać w ciągu nocy dorosła kobieta?

Dr n. med. Małgorzata Fornal-Pawłowska: Dla większości kobiet z tej grupy wiekowej to 7–8 godzin. Zarówno za mało, jak i za dużo snu uważane jest za szkodliwe. Nieprawda, że im dłużej śpimy, tym jest to lepsze dla naszego zdrowia.

Czym może grozić zbyt długie spanie czy odsypianie nocy?

Przede wszystkim spać powinno się tyle, ile wynosi nasze zapotrzebowanie dobowe: optymalnie wspomniane 7–8 godzin. Jeżeli śpimy powyżej zapotrzebowania, to nasz sen będzie tracił na jakości, stanie się „pofragmentowany”. Będziemy mieć też wtedy coraz więcej snu REM, bo im dłużej śpimy, tym mamy więcej stadiów snu z marzeniami sennymi, a to jest moment, kiedy nasz mózg jest bardzo aktywny. Ze snem jest jak z jedzeniem – i za dużo, i za mało to niezdrowo. Jeśli sen traci na jakości, będzie się to objawiało większym zmęczeniem. U osób, które śpią za długo, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia różnych chorób. Niektóre badania podają, że te osoby nawet żyją krócej. Wzrasta także ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych czy cukrzycy.

Czy to, o której godzinie kładziemy się spać, ma znaczenie? Czy istnieje zalecenie, że należy zasypiać np. do godziny 22–23?

Nie ma stałej godziny zasypiania dla wszystkich ludzi. Jest to raczej determinowane naszym chronotypem, czyli tym, które godziny nasz organizm preferuje na sen. Są wśród nas skowronki oraz sowy. Skowronki funkcjonują o wiele lepiej, jeśli kładą się przed 22 i wstają o 5, natomiast czują się fatalnie, gdy ktoś je zmusza, by dłużej funkcjonowały w nocy. Z kolei sowy – które zegar okołodobowy mają nastawiony na późniejsze godziny – jeśli położą się za wcześnie, mają problem z zaśnięciem. A to może przerodzić się w bezsenność. Dlatego w terapii bezsenności szukamy pór snu, które są zgodne z rytmem okołodobowym danej osoby. Bardzo ważna jest też regularność i powtarzalność.

Dlaczego?

Regularność to święta zasada higieny snu. Wynika to z faktu, że mamy w sobie zegar wewnętrzny – mądrą strukturę, która odpowiada za to, że różne procesy w naszym organizmie zachodzą cyklicznie. Ten zegar nie funkcjonuje zgodnie z ruchem Ziemi, czyli w cyklu 24-godzinnym. Ewolucyjnie, żebyśmy mogli dostosować się do rytmu dzień–noc, powstały w naszym ciele odpowiednie mechanizmy. Gdyby nas zamknąć w jaskini, gdzie bylibyśmy pozbawieni jakichkolwiek komunikatów o porze dnia, to okazałoby się, że systematycznie kładziemy się spać coraz później. Nasz zegar funkcjonuje w rytmie powyżej 24 godzin i mamy tendencję do tego, by opóźniać porę kładzenia się spać. Widać to zwłaszcza w weekend, co potem powoduje „ból poniedziałku”.

Żeby nasz zegar był nastawiony w rytmie obrotowym Ziemi, potrzebuje jasnych wskazówek, które poinformują go o tym, jaka jest pora dnia. Głównym regulatorem tego mechanizmu jest światło. Do siatkówki oka dostaje się informacja, która przekształcana jest w komunikat do zegara wewnętrznego, czy jest dzień, czy noc. Jeżeli jest informacja, że jest dzień, zahamowane zostaje wydzielanie melatoniny i ruszają procesy związane ze wzbudzeniem. A jeśli jest noc, organizm zaczyna wydzielać melatoninę i zwalniać. Zmniejsza się też poziom kortyzolu, czyli hormonu stresu. Jeżeli działamy rytmicznie pod względem wstawania, aktywności, posiłków, to sen zaczyna być przewidywalny.

Bezsenność – tym zajmuje się pani głównie w terapii snu. Spotkałam się z wypowiedziami kobiet, które twierdzą, że opóźniają moment położenia się do łóżka, bo boją się bezsenności. Ten problem się nasila? Z czego on wynika?

Jeśli chodzi o bezsenność przewlekłą, która występuje minimum przez 3 miesiące, to dotyczy ona około 10 proc. populacji. Sporadycznie objawy bezsenności zgłasza ok. 30 proc. populacji. Skala jest duża i niestety narasta. Główną przyczyną bezsenności jest tzw. nadmierne wzbudzenie. Człowiek z jakichś przyczyn – a mogą być one różne – jest nadmiernie pobudzony i senność nie może się u niego przebić. Żyjemy w czasach, które stymulują nas znacznie bardziej niż miało to miejsce dawniej. Poziom stresu i bycia w gotowości jest współcześnie bardzo wysoki. Do tego dochodzi przebodźcowanie technologiczne.

Wiele kobiet myśli: „Jestem zmęczona, więc stymuluję się kofeiną, bo nie mogę sobie pozwolić na zwolnienie”. Ale wtedy nie zyskujemy nowej energii, tylko zabieramy ją ze swoich pokładów. Bo kofeina działa w ten sposób, że odcinane są informacje płynące do mózgu, że jesteśmy zmęczone. Gdy przestaje działać, pojawia się „zjazd energetyczny”. Poza tym mamy bardzo dużo ekspozycji na światło. Nasi przodkowie wieczorami siedzieli przy ognisku bądź przy świecy. A my nie tylko otaczamy się lampami, ale często też siedzimy przed ekranami ledowymi, które generują niebieskie światło. Mózg odbiera je podobnie jak wschód słońca. Dla niego jest to informacja, że trzeba się budzić.

A przecież wiele osób zabiera komórkę do łóżka!

Gdybyśmy zrobili eksperyment, że codziennie wieczorem na dwie godziny przed snem nie mamy przy sobie żadnych gadżetów, jesteśmy odcięci od bodźców – bo przecież telefon stymuluje nas nie tylko światłem, ale też informacjami – to okazałoby się, że zaczynamy być wcześniej senni. Kiedyś ktoś mi opowiedział, że gdy wieczorem wysiadł prąd, wszyscy zrobili się senni dużo wcześniej. Stało się tak, bo nie było u nich w nadmiarze informacji świetlnej. To jednak nie wszystko. Coraz więcej osób prowadzi tryb życia aktywny umysłowo, ale nieaktywny fizycznie. A regularny ruch napędza wieczorną senność. Oczywiście są osoby, które stawiają na ćwiczenia i dietę, ale wiele osób, zwłaszcza w okresie pandemii, nie jest aktywna fizycznie i ich sen się pogarsza. W trybie siedzącym potrzeba snu jest znacznie gorzej napędzana. Do bezsenności mogą też oczywiście prowadzić choroby.

Często się zdarza, że z problemem próbujemy sobie poradzić sami?

Bardzo często. Niektórzy postanawiają kłaść się wcześniej. Albo próbują odespać kiepską noc w dzień bądź w weekend. Prowadzi to do rozregulowania wewnętrznego zegara. Część osób czuje, że pobudzana jest intensywnymi myślami, problemami, więc biorą coś na uspokojenie – piją ziołową herbatkę albo alkohol. Mnóstwo osób, które spełniają kryteria bezsenności jako zaburzenia snu – nie mogą zasnąć lub wybudzają się w nocy i przez to źle się czują w ciągu dnia – nic z tym nie robi! Kupują leki bez recepty, które mają im ułatwić zaśnięcie. A takie preparaty nie są stworzone do leczenia bezsenności.

Jest pani współautorką pierwszego w Polsce programu online do terapii bezsenności. Na czym on polega?

Główną metodą leczenia bezsenności nie są leki, a terapia poznawczo-behawioralna. Jest to metoda niefarmakologiczna. Do naszego programu dostępnego w formie aplikacji przenieśliśmy program terapeutyczny stosowany w pracy z pacjentami – prowadząc grupy terapeutyczne czy terapię indywidualną. Najważniejsze zalecenia terapii poznawczo-behawioralnej chcieliśmy przenieść na język samodzielnego programu, by umożliwić osobom z bezsennością poznanie najważniejszych metod poprawy snu. Wiele osób z bezsennością popełnia błędy – np. leżą w łóżku zbyt długo, walczą o sen. A to wzbudza ich jeszcze bardziej i powstaje błędne koło. Terapia poznawczo-behawioralna pozwala to błędne koło przerwać, by nie bać się zasypiania. Próby samodzielnego radzenia sobie z bezsennością zwykle ten problem nasilają. Tymczasem terapia poznawczo-behawioralna uczy, gdzie i na jakie działania przekierować uwagę, by sen się poprawił.

Jak długo taka terapia musi trwać?

Nasz zegar biologiczny musi nauczyć się właściwie reagować na sygnały, a na to potrzeba czasu. Terapia bezsenności to uczenie się na nowo dobrych skojarzeń wokół snu, żeby poduszka znowu kojarzyła nam się z odpoczynkiem. Jej podstawą jest prowadzenie dzienniczka snu. Niestety, większość z nas stosuje działania na krótką metę, które być może pozwolą nam poczuć się lepiej, ale w dłuższej perspektywie jeszcze bardziej rozregulują nasz sen. Przykładowo: jeśli będziemy spać do 11, to jaka jest szansa, że wieczorem zaśniemy wcześniej? Wtedy zegar biologiczny się rozreguluje. A techniki poznawcze to praca z lękiem, o którym pani wspomniała: boję się położyć do łóżka, bo nie zasnę. Okazuje się, że gdy osoby z bezsennością nad tym zapanują, to ich sen automatycznie się poprawia. Zwykle potrzeba 6–8 sesji terapeutycznych.

Chciałabym zapytać o koszmary senne. Od dorosłych kobiet dość często słyszę, że wcześniej nie miewały koszmarów sennych, a teraz częściej się budzą, bo śnią im się niestworzone rzeczy. Przez to się nie wysypiają. Jaka jest przyczyna występowania koszmarów?

Koszmar senny powstaje w trakcie stadium snu REM, które przede wszystkim zajmuje się regulacją emocji, czyli przetworzeniem i uporządkowaniem naszych przeżyć. Jeśli pojawia się nawracający koszmar senny, na poziomie psychologicznym często oznacza to, że u danej osoby dzieje się coś trudnego emocjonalnie i że nie może być to przetworzone. Każdy z nas od czasu do czasu miewa koszmary. Bardzo dużo osób potrafi powiązać koszmar z klimatem emocjonalnym, jakiego doświadczają w ciągu dnia. Jeśli zadamy sobie pytanie, jakie czuliśmy emocje, to często okaże się, że doznaliśmy wielu intensywnych przeżyć. Jednak nawracające koszmary senne to objaw, który trzeba zbadać. Podobnie jest przy bezsenności, która najczęściej współwystępuje z problemami natury psychicznej, emocjonalnej. Specjalistą przygotowanym do tego, by to ocenić, jest lekarz psychiatra, psychoterapeuta albo psycholog kliniczny. Koszmary mogą być objawem traumy, zaburzenia stresowego pourazowego, depresji czy zaburzeń lękowych. Dlatego warto najpierw pójść do specjalisty, który oceni nasz stan psychiczny. Problemy natury emocjonalnej mogą wiązać się również z nadużywaniem alkoholu lub substancji psychoaktywnych.

A nadmierna senność? Dlaczego tak często jesteśmy zmęczone w ciągu dnia, nawet po przespanej nocy?

Jeśli nie dostrzegamy konkretnej przyczyny, a nagle zaczynamy źle spać, pojawiają się objawy bezsenności albo nadmiernej senności, to warto zrobić podstawowe podania krwi – również pod kątem hormonów tarczycy. Przy nadczynności tarczycy mogą wystąpić objawy wzbudzenia, a przy niedoczynności – senności. Zaburzenie snu pod postacią nadmiernej senności najczęściej towarzyszy zespołowi obturacyjnego bezdechu sennego. Jest bardzo dużo osób, które nie wiedzą, że regularnie w nocy mają problem z oddychaniem, przez co ich sen jest spłycany. Wtedy sen staje się bardzo złej jakości, bo w nocy kilkadziesiąt razy występuje przerwa w oddychaniu. Te osoby z porównaniu z osobami z bezsennością są bardziej niedospane, bo rzeczywisty deficyt snu mają większy. Objawia się to tym, że w ciągu dnia bardzo często przysypiają. Jest to o wiele groźniejsze, bo osoba z bezsennością nie zaśnie tak łatwo w ciągu dnia – nie popełni błędów bądź nie spowoduje wypadku, a osoby z nadmierną sennością po prostu odpływają.

Jak to u siebie zdiagnozować?

Jeśli partner mówi nam, że chrapiemy albo mamy pauzę w oddychaniu w nocy, a także gdy odczuwamy suchość w ustach po przebudzeniu, to warto sprawdzić u lekarza, czy to nie bezdech. Ten problem często występuje u kobiet. Jest też częściej spotykany u osób z nadwagą i mających problemy laryngologiczne. A wracając do nadmiernej senności, to może być ona jednym z objawów depresji. Osoby, które na nią cierpią, często przesypiają w ciągu dnia wiele godzin. Nie mają po co wstawać, bo doświadczają w życiu tak mało pozytywnych emocji. Zaburzenia biologiczne, które pojawiają się przy depresji, mogą właśnie prowadzić do tego, że przesypiamy wiele godzin w ciągu dnia. Możemy wtedy spać 10 godzin, 12, 14 godzin, a i tak czujemy się zmęczeni po przebudzeniu. To wskazuje, że to nie jest problem ze snem, tylko źródło problemu leży gdzie indziej. Jeśli więc nie mamy bezdechów, niedoczynności tarczycy czy jakiegoś nieprawidłowego stanu biologicznego, to trzeba pójść do psychiatry. Zaburzenia lękowe i depresyjne statystycznie częściej występują u kobiet.

Warto jeszcze wspomnieć o nadmiernej senności idiopatycznej, w której prócz nadmiernej senności nie ma innych objawów. Mamy też narkolepsję, rzadkie schorzenie neurologiczne, gdzie jednym z objawów jest niekontrolowane zasypianie. Poza tym zmiany hormonalne w okresie menopauzy również mogą powodować zaburzenia snu.

Dr n. med. Małgorzata Fornal-Pawłowska – specjalistka w dziedzinie psychologii klinicznej, psychoterapeutka. Od kilkunastu lat pracuje w Poradni Leczenia Zaburzeń Snu Szpitala Nowowiejskiego w Warszawie. Stworzyła tam pierwszy w Polsce program niefarmakologicznego leczenia bezsenności. Jest w współautorką innowacyjnej aplikacji do poprawy snu www.terapiabezsennosci.pl. Współpracuje z Centrum Medycznym Damiana w ramach Poradni Leczenia Bezsenności.