Zespół Nelsona – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zespół Nelsona może wystąpić po usunięciu nadnerczy u osób leczonych z powodu choroby Cushinga. Charakterystycznym objawem choroby jest guz przysadki wydzielający hormon ACTH (kortykotropinę). Rozrastający się guz powoduje hiperpigmentację skóry, zaburzenia widzenia i bóle głowy. Po rozpoznaniu choroby, podstawową metodą leczenia jest operacja chirurgiczna.

Czym jest zespół Nelsona?

Zespół Nelsona to rzadka choroba, w której dochodzi do rozwoju gruczolaka przysadki. Guz powstaje po zabiegu obustronnego usunięcia nadnerczy (adrenalektomii) przeprowadzanego u pacjentów z chorobą Cushinga. Szacuje się, że zespół Nelsona występuje u  10-15 proc. osób poddanych zabiegowi. Pierwszy przypadek zespołu Nelsona został zaobserwowany w 1958 roku przez endokrynologa Dona H. Nelsona. W kolejnym roku Salassa i wsp. rozpoznali chorobę u pięciu pacjentów, dlatego czasem schorzenie to jest nazywane zespołem Nelsona-Salassy. Dzięki postępowi medycyny i możliwości przyczynowego leczenia choroby Cushinga, zabiegi adrenalektomii zostały znacząco ograniczone, a zespół Nelsona nie występuje już tak często.

Przyczyny zespołu Nelsona

Przyczyny występowania zespołu Nelsona wiążą się z utratą hamowania zwrotnego osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i w konsekwencji rozwojem guza wydzielajacego hormon adrenokortykotropowy (ACTH). W prawidłowo funkcjonującym organizmie podwzgórze pod wpływem różnych bodźców (np. stresowych lub biochemicznych) wydziela hormon kortykoliberynę (CRH), który pobudza przysadkę do wydzielania kortykotropiny (ACTH). Uwolniony z przysadki ACTH jest transportowany do kory nadnerczy odpowiadającej za wydzielanie glukokortykoidów, w tym kortyzol. Wysokość stężenia kortyzolu decyduje o tym, czy produkcja ACTH zostanie zwrotnie zahamowana czy pobudzona.

Zabieg obustronnej adrenektomii miał za zadanie łagodzić objawy choroby Cushinga oraz zapobiegać jej powikłaniom (nadciśnieniu tętniczemu, cukrzycy) wynikającym z podwyższonego poziomu kortyzolu. Usunięcie nadnerczy powodowało jednak znaczący spadek produkcji kortyzolu. Niski poziom kortyzolu prowadził do wydzielania znacznych ilości hormonu uwalniającego kortykotropinę (CTRH), a ten stymulował przysadkę mózgową do wytwarzania dużych ilości ACTH. W rezultacie tworzył się guz przysadki wydzielajacy ACTH.

Objawy zespołu Nelsona

Charakterystycznym objawem zespołu Nelsona jest szybko powiększający się guz przysadki. Jego obecność prowadzi do:

• hiperpigmentacji skóry i błon śluzowych będących skutkiem zaburzeń hormonalnych,
• zaburzeń pola widzenia w wyniku ucisku na nerwy III, IV i VI,
• bólów głowy spowodowanych rozciąganiem opony twardej,
• nudności i wymiotów wskutek wzrostu ciśnienia śródczaszkowego,
• zmęczenia i osłabienia.

Diagnostyka zespołu Nelsona

Rozpoznanie zespołu Nelsona stawia się na podstawie objawów klinicznych, w tym obecności guza przysadki i symptomów neurologicznych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza podwyższone stężenie ACTH > 220 pmol/l(1000 ng/l). Za pomocą rezonansu magnetycznego uwidoczniony zostaje guz przysadki o średnicy > 10 mm. Diagnostyka różnicowa obejmuje następujące schorzenia: wrodzony przerost nadnerczy, chorobę Addisona, ektopowe wydzielanie ACTH, guzy okolicy siodła tureckiego i pierwotną niedoczynność nadnerczy.

Leczenie zespołu Nelsona

Podstawową metodą leczenia zespołu Nelsona jest przeprowadzenie zabiegu neurochirurgicznego polegającego na resekcji guza. Zabieg wykonuje się metodą mikrochirurgiczną lub laparoskopową. Przy rozległych guzach może istnieć konieczność wykonania kraniotomii czyli usunięcia fragmentu kości czaszki. U pacjentów, u których operacja jest niemożliwa, stosuje się radioterapię. Niestety ten typ leczenia obarczony jest dużą ilością powikłań, w tym pojawieniem się problemów z zapamiętywaniem i nauką oraz ryzykiem uszkodzenia wzroku. Skutkiem radioterapii jest często niedoczynność przysadki powstająca po 5-10 latach od przeprowadzonego leczenia. Chorzy po radioterapii narażeni są na wtórne tworzenie się nowotworów oraz wyższe ryzyko zgonu.

U niektórych pacjentów podejmowane są próby leczenia preparatami farmakologicznymi.  Jednym ze stosowanych leków jest kabergolina będąca antagonistą receptora dopaminowego. W badaniach z zastosowaniem kabergoliny odnotowano spadek i normalizację stężenia ACTH w osoczu. Do innych leków, których skuteczność oceniano w badaniach należą: agoniści somatostatyny – oktreotyd i pasyreotyd, agonista dopaminy – bromokryptyna, a także walproinianu sodu i temozolomid. Pacjenci leczeni farmakologicznie wymagają stałej podaży glikokortykosteroidów, ponieważ w ich organizmie kortyzol nie jest wytwarzany.

Bibliografia:

1. Marcin Gierach i wsp., Zespół Nelsona — opis przypadku, Forum Medycyny Rodzinnej 2014, vol 8, no 4, 181 —184.
2. Andrzej Szczeklik, Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, 2017.