Zez zbieżny i rozbieżny – przyczyny, objawy i leczenie

Zez to wada oczu, która objawia się przede wszystkim osłabieniem mięśni podtrzymujących gałkę oczną. Z tego powodu następuje zmiana kąta patrzenia jednego oka względem drugiego. Osoby z tą wadą mogą mieć problem z prowadzeniem pojazdów, uprawianiem niektórych sportów i obsługą maszyn znajdujących się w ruchu.

Zez – co to jest?

Zez, czyli choroba zezowa, to nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych, któremu towarzyszą zaburzenia widzenia. Zez może dotyczyć tylko jednego oka lub występować naprzemiennie, raz w jednym, raz w drugim oku. Zezowi towarzyszą zaburzenia widzenia stereoskopowego, czyli dwuocznego.

Przyczyny zeza to zmiany zachodzące podczas rozwoju ośrodków kojarzeniowych w korze mózgowej oraz zmiany aparatu wewnętrznego. Doprowadzić mogą do niego również choroby mięśni gałkoruchowych, oczodołu lub gałki ocznej oraz czynniki genetyczne. Zez u osób dorosłych może pojawić się nagle lub stopniowo, w przebiegu chorób ośrodkowego układu nerwowego. Podejrzenie choroby powinno skłonić do jak najszybszej wizyty u lekarza. Zasada ta dotyczy szczególnie niemowląt – odpowiednie badania na zeza u niemowlaka trzeba przeprowadzić, zanim dziecko skończy 1 rok życia, a leczenie zakończyć jeszcze przed pójściem do szkoły. Wynika to z fizjologii – widzenie obuoczne u dziecka kształtuje się do 7 roku życia. Warto wiedzieć, że zez u niemowląt może występować naturalnie – często znika sam około 12 tygodnia życia.

Rodzaje zeza

Istnieje kilka rodzajów choroby:

• Zez porażenny – w chorobie występują zaburzenia ruchów gałki ocznej. Ruch oka w kierunku porażonego mięśnia jest osłabiony lub nawet niemożliwy. Może dotykać jednego oka lub obu oczu,
• Zez ukryty – polega na nierównej sile mięśni gałek ocznych. Jedne grupy mięśni są silniejsze od drugich. Objawia się to w momencie patrzenia jednym okiem. Po zasłonięciu zdrowego oka chore zmienia pozycję na zbieżną, rozbieżną (w kierunku nosa lub na zewnątrz) lub ku dołowi i górze. Niektórzy określają tę formę choroby jako lekki zez,
• Zez towarzyszący – ta postać choroby występuje najczęściej. Oko z zezem towarzyszy w ruchach oku zdrowemu, zachowując cały czas taki sam kąt względem niego. Ta odmiana zeza dzieli się na pomniejsze, według odchyleń oka:
  • zez rozbieżny – gałka oczna odchyla się na zewnątrz, w stronę skroni;
  • zez zbieżny – gałka oczna odchyla się ku zdrowemu oku;
  • zez ku górze – gałka oczna odchyla się w górę;
  • zez ku dołowi – odchylenie gałki ocznej na dół;
  • zez skośny – odchylenie gałki “po przekątnej”.

Zez – przyczyny

Przyczyny zeza mogą być różne. W dzieciństwie najczęściej jest on skutkiem przebytych chorób, które zaburzają prawidłowy rozwój widzenia. Zezy porażenne to odrębna grupa, w której zez spowodowany jest porażeniem mięśni okoruchowych. Może do niego dojść wskutek stanu zapalnego, zatruć i chorób układu nerwowego.

Główną przyczyną jest porażenie lub osłabienie mięśni odpowiadających za ruch gałek ocznych. W sytuacji fizjologicznej gałki oczne ustawione są równolegle. Prawidłowa praca i napięcie mięśni umożliwia harmonijne i jednoczesne przemieszczanie się oczu w górę, w dół i na boki. W przypadku, gdy któryś z siedmiu mięśni odpowiedzialnych za poruszanie okiem jest porażony lub osłabiony, pozostałe, które są w pełni sprawne, przejmują dominację, co skutkuje odchyleniem oka w którymś kierunku. Do uszkodzenia i zaburzeń funkcjonowania mięśni może dojść w wyniku:

• urazów,
• nowotworów oka (np. siatkówczaka),
• nawracających zakażeń,
• dużych wad wzroku (np. krótkowzroczności),
• dużej różnicy między wadą wzroku w jednym i w drugim oku,
• chorób ośrodkowego układu nerwowego.

Wada może występować jednostronnie lub obustronnie. Zdarza się także zez naprzemienny, gdy nieprawidłowe ustawienie oka można zaobserwować raz z jednej, raz z drugiej strony.

Zez rozbieżny u dzieci

Do 3 miesiąca życia zez rozbieżny u dzieci występuje fizjologicznie i jest związany z niedostatecznym wykształceniem się narządu wzroku i mięśni. U starszych dzieci najczęściej powstaje w wyniku wady wzroku, zwłaszcza gdy w jednym oku występuje zdecydowanie większe niedowidzenie. Inną przyczyną może być nowotwór gałki ocznej lub porażenie mięśni okoruchowych.

Okulary a zez

W przypadku akomodacyjnego zeza zbieżnego oczy zwracają się do wewnątrz z powodu wysiłku ogniskowania oczu dalekowzrocznych, a leczenie tego typu zeza z konieczności wiąże się z korektą refrakcji, która zwykle odbywa się za pomocą okularów korekcyjnych lub soczewek kontaktowych. W tych przypadkach chirurgicznych wyrównanie jest brane pod uwagę tylko wtedy, gdy taka korekta nie rozwiązuje zwrotu oczu.

Wczesne leczenie zeza u dziecka może zmniejszyć ryzyko wystąpienia niedowidzenia i problemów z percepcją głębi. Oczy, które pozostają niewyrównane, mogą nadal mieć problemy ze wzrokiem. Chociaż nie są lekarstwem na zez, soczewki pryzmatyczne mogą być również używane, aby zapewnić tymczasowy komfort i zapobiec wystąpieniu podwójnego widzenia.

Okulary wpływają na pozycję, zmieniając reakcję osoby na skupienie. Pryzmaty zmieniają sposób, w jaki światło, a tym samym obrazy, docierają do oka, symulując zmianę położenia oka.

Zez a leki

Wstrzyknięcie toksyny botulinowej jest stosowane w przypadku małych i średnich stopni zeza dziecięcego, nabytego zeza dorosłego oraz gdy jest to konsekwencja operacji odwarstwienia siatkówki. Toksyna jest również przydatna w innych porażeniach nerwów czaszkowych, które wpływają na mięśnie oczu. Resztki zeza, które pozostają po tradycyjnej operacji zeza można skorygować wstrzyknięciem toksyny. Toksynę botulinową stosowano również śródoperacyjnie w celu wzmocnienia efektu chirurgicznego. W złożonych przypadkach zeza toksyna może być wstrzykiwana diagnostycznie jako pomoc w planowaniu leczenia operacyjnego.

Ćwiczenia na zeza

Leczenie zeza powinno zawsze być wspierane odpowiednimi ćwiczeniami, które mają za zadanie wzmocnienie mięśni okoruchowych. Są one dobrane przez lekarza specjalistę i wykonywane pod jego nadzorem lub w poradni leczenia zeza. Każda osoba otrzymuje także specjalny zestaw ćwiczeń, który powinna systematycznie wykonywać samodzielnie w domu.

Ćwiczenia na zeza dzieli się na dwie grupy:

• pleoptyczne – polegające na oszczędzaniu zdrowego oka i wymuszeniu pracy oka, które zezuje; najczęściej zasłania się jedno oko na kilka godzin dziennie specjalną przysłoną na lub pod szkła okularów,
• ortoptyczne – stosuje się je, kiedy doszło do zaburzeń widzenia; rehabilitacja podzielona jest na kilka etapów i obejmuje kilka sesji, a ćwiczenia są indywidualnie dobrane do pacjenta (dotyczą m.in. nauki łączenia obrazu z obu oczu).

Leczenie zeza

W przypadku podejrzenia zeza konieczna jest konsultacja okulistyczna. Lekarz okulista w celu postawienia diagnozy przeprowadza szereg testów, m.in. ocenę ostrości widzenia, badanie dna oka, ocenę akomodacji, fiksacji i ruchów oka, test naprzemiennego zasłaniania oczu, badanie kąta zeza (za pomocą tak zwanego testu Hirschberga). Zwykle przed przeprowadzeniem badań konieczne jest zakropienie oczu atropiną.

Leczenie zeza polega na noszeniu okularów z indywidualnie dopasowanymi szkłami (okulary pryzmatyczne). Jednocześnie stosuje się ćwiczenia i metody, które mają na celu zapobieganie niedowidzeniu, zmniejszenie kąta zeza oraz poprawę współpracy obu oczu. Zalicza się do nich:

• zasłanianie zdrowego oka (metoda zasłaniania),
• upośledzanie czynności zdrowego oka poprzez stosowanie atropiny lub odpowiednio dobrane szkła (metoda penalizacji),
• pobudzanie chorego oka bodźcami świetlnymi (metoda pleoptyczna).

U dorosłych zwykle konieczne jest operacyjne leczenie zeza. Operacja dotyczy mięśni odpowiadających za ruch gałki ocznej. Te, które są osłabione, należy skrócić, a mięśnie dominujące wydłużyć, czyli przesunąć do tyłu ich przyczepy. Zabieg chirurgiczny trwa godzinę i wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Może zdecydować się na niego każda osoba, która nie ma przeciwwskazań do narkozy. Rekonwalescencja po operacji zeza trwa kilka tygodni. Operację zeza wykonuje się także u dzieci w sytuacji, gdy zawiodły inne metody leczenia. Wykonuje się ją podobnie jak u dorosłych – w znieczuleniu ogólnym. Dzięki temu jest całkowicie bezbolesna.

Źródła:

1. Donahue SP, Buckley EG, Christiansen SP, Cruz OA, Dagi LR (August 2014). „Difficult problems: strabismus”. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (JAAPOS). 18 (4): e41