„Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest podstępna i dość tajemnicza” – mówi chirurg lek. Sylwia Barańska

Szybkie tempo życia, stres, palenie papierosów, przyjmowanie hormonów, obciążenia rodzinne i długie unieruchomienie sprzyjają żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. – Statystyki częściej mówią o chorych kobietach, ponieważ w ich przypadku występuje więcej czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy – podkreśla lek. Sylwia Barańska, chirurg z Humana Medica OMEDA w Białymstoku.

Ewa Podsiadły-Natorska: Natknęłam się na artykuły sugerujące, że zakrzepica jest groźniejsza niż zawał serca i że jest coraz więcej przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet trzydziesto- oraz czterdziestoletnich.

Lek. Sylwia Barańska: Na pewno żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest tak samo groźna, jak zawał. Jednak w przypadku zawału pojawiają się m.in. bóle w klatce piersiowej i inne objawy alarmujące pacjentów, natomiast w przypadku zakrzepicy, szczególnie układu głębokiego żył kończyn dolnych, w 30–50 proc. nie występują żadne objawy. Pod tym względem jest to choroba podstępna. Z jednej strony możemy nawet nie wiedzieć, że mieliśmy kiedyś zakrzepicę, a po kilku latach w czasie badań dowiedzieć się, że mamy zespół pozakrzepowy. Z drugiej strony zakrzepica może błyskawicznie doprowadzić do zatorowości płucnej, która może zakończyć się zgonem.

Młode kobiety rzeczywiście chorują coraz częściej?

Tak. Wynika to z kilku czynników. Przede wszystkim u kobiet duże znaczenie mają wahania hormonalne, które występują np. w ciąży. Czynnikiem ryzyka jest też stosowanie terapii hormonalnej, duży stres, używki, tryb życia.

Czy w przypadku terapii hormonalnej mówimy też o antykoncepcji?

Również, oczywiście. Młode kobiety w dzisiejszych czasach bardzo często stosują terapię hormonalną, ale nie każda korzysta z niej w sposób świadomy. Co bardzo istotne, największe ryzyko zakrzepicy powstaje w okresie rozpoczęcia i przerwania terapii hormonalnej. Bardzo duże znaczenie ma fakt, z czego składa się owa terapia. Dlatego zawsze, kiedy zaczynamy stosować terapię hormonalną, warto wziąć pod uwagę charakter naszej pracy i zadać sobie kilka ważnych pytań. Czy jesteśmy osobą, która dużo podróżuje po świecie? Czy w rodzinie nie było przypadków zakrzepicy? Czy do tej pory nie było wśród bliskich zgonów z niewiadomych przyczyn? Ginekologowi w wywiadzie należy powiedzieć również, czy miałyśmy wcześniej jakiekolwiek niewyjaśnione poronienia; jest to jeden z czynników, który może występować np. w zespole antyfosfolipidowym, w którego przebiegu może wystąpić właśnie zakrzepica.

Lek. Sylwia Barańska / fot. archiwum prywatne

Dlaczego dalekie podróże są tak obciążające?

W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej istnieją trzy główne czynniki, które do niej predysponują – to tzw. triada Virchowa. Jest to: uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego, zaburzenia przepływu krwi oraz zmiana składu krwi. Kiedy lecimy samolotem, przepływ krwi jest utrudniony, ponieważ przebywamy długo w pozycji siedzącej; zgięte kolana powodują ucisk na tylną powierzchnię ud i doły podkolanowe – dotyczy to zwłaszcza lotów powyżej 6 godzin, z tym że u niektórych podróżnych nawet krótsze loty mogą okazać się zbyt długie. Jest to jeden z elementów tzw. economy class syndrome. Dla porównania: podczas podróży pociągiem możemy wstać i pochodzić. W samolocie jest to utrudnione.

Druga sprawa, że gdy długo siedzimy, często nie myślimy o tym, żeby cały czas się nawadniać, a powietrze w kabinie jest bardzo suche, więc zmienia się skład krwi. Dodatkowo w warunkach obniżonego ciśnienia żyły obrzmiewają i spada prędkość przepływu krwi. Pamiętajmy także o wspomnianym wcześniej obciążeniu genetycznym i naszej historii chorób. Dlatego wszystkim swoim pacjentom, którzy szykują się do dłuższego lotu, zawsze przypominam o profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Słyszałam o 26-letniej kobiecie, która zmarła na zakrzepicę po 12-godzinnym locie. Powodem miała być stosowana przez nią antykoncepcja hormonalna.

Jest to możliwe, choć nie znamy wszystkich czynników ryzyka u tej kobiety. Jeśli chodzi o ryzyko wystąpienia zakrzepicy w trakcie lotów samolotem, to moje obserwacje wskazują, że pacjenci w trakcie takich lotów przysypiają, więc nie ruszają się, piją mało płynów neutralnych, za to nadużywają alkoholu, nie korzystają z toalety. Siedzą w miejscu, więc przepływ krwi w żyłach staje się utrudniony. Taka sytuacja może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Ale dopóki jesteśmy na odpowiedniej wysokości, nic się nie dzieje. Kiedy jednak zaczynamy podchodzić do lądowania, zdarza się, że skrzeplina odrywa się i powoduje zatorowość płucną, która może prowadzić do zgonu. Śmierć może wystąpić od razu lub po kilku dniach. Poza tym objawy zatorowości nie zawsze są tak nasilone, że wzbudzają nasz niepokój.

Jakie to objawy?

U części pacjentów przypomina to przeziębienie. Pojawia się osłabienie, kaszel oraz duszności, czasem zatorowość płucną rozpoznaje się po tym, że ma miejsce zmęczenie wysiłkowe. Z drugiej strony mogą wystąpić także objawy takie jak krwioplucie, ból w klatce piersiowej czy utrata przytomności.

Wróćmy do kobiety, o której wspomniałam – czy wcześniej musiało dziać się w jej organizmie coś podejrzanego, ale nie zostało to wykryte?

W tym przypadku na pewno wystąpiły dwa czynniki ryzyka – bardzo długi lot i stosowanie antykoncepcji. Reszty nie wiemy. Czy to była kobieta paląca? Czy była narażona na duży stres? Czy żyła w biegu, była przemęczona? Czy miała żylaki kończyn dolnych albo zakrzepicę w wywiadzie? To wszystko są czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo epizodu zakrzepowo-zatorowego.

Załóżmy więc, że stosuję antykoncepcję hormonalną i planuję długi lot. Jak mogę się zabezpieczyć przed zakrzepicą?

O tym najlepiej porozmawiać ze swoim lekarzem-ginekologiem, który wie, jaka jest to antykoncepcja i jak wysokie jest ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Należy dokładnie przeanalizować wszystkie czynniki ryzyka. Lekarz profilaktycznie może zalecić zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, choć nie jest to rutynowa praktyka – chyba że mamy pacjenta, u którego ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest bardzo duże. Pamiętajmy również o kompresjoterapii. Na rynku dostępne są produkty uciskowe dedykowane właśnie podróżnym. Istotne jest także odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości ruch w trakcie podróży.

Gdy mowa o zakrzepicy, jako jeden z czynników ryzyka wymienia się palenie papierosów.

Zgadza się. Jednym z czynników sprzyjających rozwojowi zakrzepicy wymienionym w triadzie Virchowa jest uszkodzenie ściany naczynia, co może mieć miejsce z bardzo różnych przyczyn – m.in. o podłożu zapalnym właśnie wskutek palenia papierosów. A to jest w naszym społeczeństwie niestety wciąż dość powszechne. Podobnie negatywnie na naczynia działa COVID, który uszkadza żyły i tętnice.

Równie groźny jest ucisk na naczynia krwionośne; w tym wypadku najbardziej charakterystycznym przykładem jest ciąża. Powiększająca się macica naciska na naczynia biodrowe. Pod wpływem ucisku tworzy się zastój żylny w żyłach kończyn dolnych, który może powodować zakrzepicę, dlatego w prawidłowej ciąży zalecamy umiarkowany ruch i odpowiednie nawodnienie. Przygotujmy się też do długich podróży. Nie chodzi o to, żeby w ciąży w ogóle nie podróżować, tylko żeby robić to z głową, np. zatrzymując się podczas jazdy samochodem czy regularnie nawadniając. Także połóg jest trudnym okresem dla kobiety – ryzyko zakrzepicy wzrasta wtedy ze względu na zmiany hormonalne i ogólne osłabienie organizmu, który nie wrócił jeszcze do stanu sprzed ciąży.

Istnieją choroby predysponujące do zakrzepicy?

Tak, np. nadpłytkowość czy trombofilia. Przyczyn i czynników ryzyka jest bardzo wiele. Jednak nawet jeśli jesteśmy osobami zdrowymi i nigdy nie było u nas podejrzenia zakrzepicy, to jest kilka rzeczy, które możemy zrobić dla zdrowia. Są to: ruch, odpowiednie nawodnienie, zdrowy sen i rzucenie palenia papierosów.

Czy ból w mostku może świadczyć o zakrzepicy? Słyszałam również o takim przypadku.

W przypadku zatorowości płucnej tak. Jednak pamiętajmy, że etiologia bólów zamostkowych może być bardzo różna. Powinniśmy różnicować je także m.in. z zawałem mięśnia sercowego, patologiami przełyku i wieloma innymi stanami.

Dlaczego problem zakrzepicy nasila się u młodych kobiet? Ma to związek ze współczesnym stylem życia?

Na pewno. Żyjemy w coraz większym stresie, stosujemy używki. Coraz mniej uwagi poświęcamy temu, żeby się porządnie wyspać. Z jednej strony pilnujemy tego, żeby jeść zdrowo. Z drugiej strony w praktyce mamy „zrywy”, po których wracamy do swoich dawnych nawyków. Dodatkowym czynnikiem są terapie hormonalne, które stosują współczesne kobiety – to jest na pewno dobrodziejstwo naszych czasów, ale mają one swoje ograniczenia i minusy.

Statystycznie zakrzepica częściej występuje u kobiet czy mężczyzn?

Statystyki częściej mówią o kobietach, dlatego że w ich przypadku występuje więcej czynników ryzyka – związanych z ciążą, połogiem, hormonami. U kobiet częściej występują żylaki, które mogą powodować m.in. zakrzepicę żył powierzchownych. Na przestrzeni lat zmienił się także styl życia kobiet, które np. częściej korzystają z używek.

W Polsce mamy dobrą diagnostykę, jeśli chodzi o wykrywanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?

To zależy, co przez to rozumiemy. Trudnością w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest m.in. dostęp do diagnostyki refundowanej. Koleją kwestią jest fakt, że pacjent z zakrzepicą do lekarza często trafia zbyt późno ze względu np. na skąpoobjawowy przebieg choroby. Pierwszym etapem diagnostyki jest gabinet lekarza POZ. Korzysta on ze skali Wellsa, w której określa się prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy. Może zalecić wykonanie d-dimerów lub badanie USG Doppler – jednak badań tych nie ma w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych POZ, co oznacza, że pacjent musi wykonać je we własnym zakresie.

Dla części pacjentów koszt badań to znaczna bariera. Lekarz rodzinny może także skierować pacjenta do poradni specjalistycznej bądź na SOR, gdzie badanie w przypadku odpowiednich wskazań wykonuje się nieodpłatnie. W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej konieczne jest niezwłoczne wykonanie tomografii klatki piersiowej z kontrastem, co w trybie pilnym możliwe jest tylko w warunkach szpitalnych.

W przypadku wystąpienia objawów zakrzepicy kończyn dolnych badaniem z wyboru jest USG Doppler. Wspomniane wcześniej d-dimery są parametrem nieswoistym; wynik ujemny wyklucza zakrzepicę, natomiast wynik dodatni wskazuje na prawdopodobieństwo wystąpienia choroby, jednak ten wskaźnik może wzrosnąć też m.in. w ciąży, w trakcie palenia papierosów czy wskutek wystąpienia stanu zapalnego. Zatem czasami nie do końca wiadomo, czy podwyższone d-dimery wynikają z zakrzepicy samej w sobie, czy też z innej przyczyny – chociażby z niewyleczonych zębów.

Z jakimi objawami wskazującymi na zakrzepicę natychmiast zgłosić się do lekarza?

Na pewno z obrzękiem kończyny i wzrostem jej ucieplenia, zaczerwienieniem. Objawami zatorowości płucnej będą: duszność, ból zamostkowy, krwioplucie czy omdlenie. Nie zwlekajmy. W przypadku zakrzepicy czy zatorowości płucnej leczenie należy włączyć od razu!